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第五單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥

第一節(jié)　抗心力衰竭藥

　　主要藥物：

　　(1)強心苷類——減輕癥狀和改善心功能。

　　(2)利尿劑。

　　(3)醛固酮受體阻斷劑——螺內酯。

　　(4)β受體阻斷劑——第二節(jié)。

　　(5)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率——第四節(jié)。

　　(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近——用于因嚴重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。

　　第一亞類　強心苷類正性肌力藥

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　機制——抑制衰竭心肌細胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平——正性肌力。

　　強心苷正性肌力作用的機制：

　　①抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導致鈉泵失靈;

　　②Na+-Ca2+雙向交換機制。

　　最終導致心肌細胞內Ca2+增加，心肌的收縮加強。

　　不產生耐受性，是唯一能保持左室射血分數(shù)持續(xù)增加的藥物。

　　可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài);

　　不足——不能減少遠期死亡率和改善預后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效應較強、排泄速度較快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。

　　(5)洋地黃毒苷：長效。經肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內消除緩慢，有蓄積性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形經腎臟排出，蓄積性低。

　　臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。

　　更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

　　急性心力衰竭

　　——并非地高辛的應用指征;

　　應使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。

　　適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。

　　(二)典型不良反應

　　洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。

　　治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會產生很嚴重的結果。

　　不良反應(中毒癥狀，極其重要!)：

　　1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。

　　2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神經系統(tǒng)——意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經異常、亢奮。

　　4.感官系統(tǒng)——色覺異常(紅-綠、藍-黃辨認異常)。

　　【洋地黃類藥物——不良反應】

　　不良反應洋地黃，胃腸反應心失常。

　　紅綠不分成色盲，神經亢奮睡得香。

　　(三)禁忌證：

　　1.預激綜合征伴心房顫動或撲動者。

　　2.伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。

　　4.室速、室顫。

　　5.急性心肌梗死后，特別是有進行性心肌缺血者。

　　簡記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。

　　(四)藥物相互作用——跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。

　　1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應減半。

　　2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險。

　　3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。

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