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第三單元 呼吸系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 鎮(zhèn)咳藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
輕度咳嗽有利于排痰，無(wú)需應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥;痰液較多，單用鎮(zhèn)咳藥將使痰液滯留在氣道。
因此，只有在無(wú)痰或少痰而咳嗽頻繁、劇烈時(shí)適宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。
分為：
(1)中樞性鎮(zhèn)咳藥：選擇性地抑制延髓咳嗽中樞，包括右美沙芬、噴托維林、可待因等。
(2)外周性鎮(zhèn)咳藥：通過(guò)抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，有苯丙哌林、甘草合劑、咳嗽糖漿。
(一)作用特點(diǎn)
1.右美沙芬
抑制延髓咳嗽中樞——中樞鎮(zhèn)咳。
無(wú)鎮(zhèn)痛作用。不抑制呼吸，未見耐受性和成癮性。
用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染時(shí)的干咳。
2.可待因
(1)類似嗎啡，作用于嗎啡受體，選擇性直接抑制延髓咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。
(2)抑制支氣管腺體的分泌，使痰液黏稠，難以咳出。
(3)中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。
適用于劇烈干咳和刺激性咳嗽(尤其適合于伴有胸痛的劇烈干咳)、中度以上疼痛、局麻或全麻時(shí)鎮(zhèn)靜，具有成癮性。
不宜用于痰多、痰液黏稠者。
3.噴托維林
非成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥，選擇性抑制延髓咳嗽中樞。
兼有外周鎮(zhèn)咳作用——微弱的阿托品樣作用和局麻作用，吸收后可輕度抑制支氣管內(nèi)感受器，減弱咳嗽反射，并可使痙攣的支氣管平滑肌松弛，降低氣道阻力。
用于急、慢性支氣管炎等上呼吸道感染引起的無(wú)痰干咳。
4.苯丙哌林
兼具外周性和中樞性雙重機(jī)制：
(1)阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射，并具有罌粟樣平滑肌解痙作用;
(2)抑制延髓咳嗽中樞。
無(wú)麻醉作用，不引起便秘，無(wú)成癮性，未發(fā)現(xiàn)耐受性。
(二)典型不良反應(yīng)
1.中樞性鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬、可待因、噴托維林、福爾可定)
常見幻想;可待因——長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性。呼吸微弱、呼吸緩慢或不規(guī)則。
2.外周性鎮(zhèn)咳藥(苯丙哌林)：一過(guò)性口腔和咽喉部麻木感。
(三)禁忌證
1.妊娠期。
2.昏迷、呼吸困難、有精神病史者。
(四)藥物相互作用
可待因及右美沙芬與阿片受體阻斷劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征，如新生兒過(guò)度啼哭、打噴嚏、打呵欠、腹瀉等。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)依據(jù)咳嗽的性質(zhì)、表現(xiàn)和類型選擇用藥
(1)以刺激性干咳或陣咳為主——苯丙哌林\噴托維林。
(2)劇咳——首選苯丙哌林;次選右美沙芬;咳嗽較弱者選用噴托維林。
(3)白日咳嗽為主——苯丙哌林;夜間咳嗽——右美沙芬，有效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～12h，保證睡眠。
(4)頻繁、劇烈無(wú)痰干咳及刺激性咳嗽——可待因，尤其適用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。
(5)支氣管痙攣者——外周性鎮(zhèn)咳藥，如復(fù)方甘草合劑(片)。具有局麻、支氣管平滑肌解痙和呼吸道黏膜保護(hù)作用，可在呼吸道壁形成一層保護(hù)膜，保護(hù)咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎癥和痰液，緩解咳嗽。
(二)注意鎮(zhèn)咳藥的安全性
1.可能出現(xiàn)嗜睡，不可高空作業(yè)、駕駛汽車等。
2.可待因過(guò)量使用可產(chǎn)生興奮和驚厥，也具有成癮性，故應(yīng)控制劑量與療程。哺乳期應(yīng)選用最低劑量——否則容易出現(xiàn)極度困倦，呼吸困難。
(三)鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免用于慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滯留);也避免用于哮喘患者(可能增加呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn))。
(四)伴有痰液者應(yīng)與祛痰藥聯(lián)合用藥
對(duì)呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，應(yīng)及時(shí)用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑如羧甲司坦，或祛痰劑如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。
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