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第三節(jié) 抗高血壓藥

　　常用抗高血壓藥包括利尿劑、β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑( ARB)及抗高血壓藥的單片復方制劑(SPC)，均可用于高血壓的初始治療和維持治療。

　　第一亞類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥理作用可概括為：

　　(1)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，同時還作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。

　　(2)改善左心室功能，可延緩血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)擴張動靜脈，降低外周血管阻力和冠狀動脈、腎動脈阻力，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進一步減少，心臟前負荷降低，緩解腎動脈閉塞引起的高血壓。同時增加腎血流量。

　　(4)調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基，ACEI 可使血漿膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)降低，高密度脂蛋白(HLD-ch)升高或基本不變。(5)保護腎功能，應用 ACEI 兼具有改善腎功能和引起急性腎衰竭和高鉀血癥，因此可認為是一把“雙刃劍”。常用的藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利等。

　　該類藥可同時改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。

　　(二)典型不良反應

　　常見長期干咳(發(fā)生率約 20%)、胸痛、上呼吸道癥狀(鼻炎)、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高、血管神經(jīng)性水腫、味覺障礙(有金屬味)。

　　(三)禁忌證

　　妊娠期婦女、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄、動脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.非甾體抗炎藥可減少 ACEI 的血管擴張效應。

　　2.留鉀利尿劑、鉀鹽或含高鉀的低鹽替代品可加重 ACEI 引起的高鉀血癥，故應避免聯(lián)合。但 ACEI 與螺內(nèi)酯合用對嚴重心力衰竭治療有益，但需臨床緊密監(jiān)測。

　　3.與人促紅素聯(lián)合應用時，可能影響后者的促紅細胞生成作用。

　　4.ACEI 常與其他抗高血壓藥聯(lián)用治療高血壓，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，除增強降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對血尿酸及血糖的不良影響，而排鉀利尿劑則可拮抗 ACEI 的高鉀傾向。

　　5.ACEI 與二氫吡啶類 CCB 聯(lián)用治療高血壓，可加強降壓作用并增加抗動脈粥樣硬化和靶器官保護作用。治療慢性心力衰竭，ACEI 和β受體阻斷劑有協(xié)同作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)注意首劑低血壓反應

　　對已接受多種或大劑量利尿劑(如呋塞米 80mg/d)，對伴低鈉血癥、脫水、低血容量、嚴重心力衰竭者在首劑治療時可能出現(xiàn)低血壓反應。

　　(二)注意監(jiān)護腎毒性

　　(1)開始使用 ACEI 時或調(diào)整劑量的前后，應定期監(jiān)測血肌酐、血尿素氮和電解質(zhì)，尤其是血鉀的水平。

　　(2)使用 ACEI 治療期間避免使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。

　　(三)監(jiān)護血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳

　　ACEI 可引起非特異性氣道超反應性、呼吸困難、支氣管痙攣、持續(xù)性干咳、水腫。其中咳嗽多發(fā)生于夜間或于夜間或平臥時加重，尤其是婦女或非吸煙者。

　　三、主要藥品

　　卡托普利

　　Captopril

　　【適應證】用于高血壓，心力衰竭，高血壓急癥。

　　【注意事項】(1)腎功能不全時慎用并監(jiān)測。(2)本品可由乳汁中分泌，哺乳期婦女需權衡利弊。

　　依那普利

　　Enalapril

　　【適應證】用于原發(fā)性高血壓、腎性高血壓、心力衰竭。

　　雷米普利

　　Ramipril

　　【適應證】用于原發(fā)性高血壓、充血性心力衰竭、急性心肌梗死(2—9 日)后出現(xiàn)的輕到中度心力衰竭(NYHAⅡ級和Ⅲ級)、非糖尿病腎病，在心血管危險增加的患者降低心肌梗死、腦卒中或者心血管死亡的可能性。

　　福辛普利

　　Fosinopril

　　【適應證】用于高血壓、心力衰竭。

　　【注意事項】(1)下列情況慎用：自身免疫性疾病、骨髓功能抑制、腦或冠狀動脈供血不足、血鉀過高、腎功能障礙、肝功能障礙、嚴格飲食限制鈉鹽或進行透析治療者。(2)不推薦用于兒童。

　　第二亞類 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)通過拮抗血管緊張素Ⅱ與 AT1 受體結合從而達到平穩(wěn)有效降壓、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、減輕心力衰竭以及預防心房顫動電重構、改善高血壓患者胰島素抵抗、促進尿酸的排泄，從而顯著降低心臟和腦卒中血管事件發(fā)生的危險。

　　ARB 主要作用包括：

　　(1)降壓作用。

　　(2)減輕左室心肌肥厚作用。

　　(3)腎保護作用。

　　(4)腦血管保護作用，ARB 能持續(xù)地抑制 AngⅡ?qū)е碌难�管纖維樣壞死和動脈壁增厚。

　　(二)典型不良反應

　　常見心悸、心動過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。少見背痛、肌肉痙攣、關節(jié)痛、關節(jié)炎、肌痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。

　　(三)禁忌證

　　對 ARB 藥過敏者、雙側腎動脈狹窄、孕期高血壓患者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與利尿劑合用降壓作用增強。與鉀劑或留鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血鉀增高。

　　2.麻黃堿和偽麻黃堿可降低抗高血壓藥的療效。使用本品治療的高血壓患者應避免使用麻黃堿。

　　3.非甾體抗炎藥可以減弱 ARB 的作用且可以使腎功能降低。

　　4.ARB 可以增加胺碘酮、氟西汀和華法林的作用。

　　二、用藥監(jiān)護

　　1.雙側腎動脈狹窄或只有單側腎臟而腎動脈狹窄的患者慎用。

　　2.對正在服用利尿劑或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用 ARB 可能存在風險。

　　3.與 ACEI 類似，長期使用 ARB 可使血鉀水平升高，尤其是使用留鉀利尿劑的患者。

　　4.腎功能減退一過性的加重。

　　三、主要藥品

　　纈沙坦

　　Valsartan

　　【適應證】用于輕、中度原發(fā)性高血壓。

　　厄貝沙坦

　　lrbesartan

　　【適應證】用于原發(fā)性高血壓。

　　坎地沙坦

　　Candesartan

　　【適應證】用于原發(fā)性高血壓。

　　替米沙坦

　　Telmisartan

　　【適應證】用于原發(fā)性高血壓。

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