器官移植
器官移植的概述
供者的選擇
器官的低溫灌注和保存
排斥反應(yīng)
免疫抑制藥物
常見器官移植
一、概述
1.器官移植：是指通過手術(shù)將一個(gè)有活力的器官移植到自身其他部位或另一個(gè)體內(nèi)。
2.分類
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分類 |
特點(diǎn) |
舉例 |
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自體移植 |
自己給自己 |
腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩 |
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同種移植 |
別人給自己 |
狹義的腎移植，術(shù)后需免疫抑制劑 |
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異種移植 |
豬給人 |
豬腎移植到人體，目前停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段 |
二、供者的選擇(免疫學(xué)/非免疫學(xué)選擇)
(一)免疫學(xué)選擇
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檢測(cè)項(xiàng)目 |
備注 | |
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紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng) |
器官移植時(shí)血型必須相符或符合輸血原則 | |
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白細(xì)胞HLA抗原系統(tǒng) |
淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) |
受體的血清與供體淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)，臨床移植前必須檢查的項(xiàng)目。交叉試驗(yàn)＜10%或陰性才能移植，陽性會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng) |
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抗血清檢測(cè)白細(xì)胞抗原（HLA配型） |
①Ⅰ類抗原HLA-A、B位點(diǎn) | |
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MLC試驗(yàn) |
淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng) | |
(二)非免疫學(xué)選擇
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選擇對(duì)象 |
備注 | |
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活體供者 |
年齡 |
①肺、胰腺供者不超過55歲；②心臟供者不超過60歲；③腎臟供者不超過65歲；④肝臟供者不超過70歲 |
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配型 |
親屬供體與受者HLA位點(diǎn)有2個(gè)不相同時(shí)，應(yīng)避免移植 | |
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尸體供者 |
即心跳停止死者供給器官，術(shù)后效果差，腦死亡供體可作為候選的供體 | |
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禁忌作為供體 |
①已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈；②HIV感染；③惡性腫瘤（腦原發(fā)惡性腫瘤除外） | |
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其他對(duì)象 |
乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重，丙型肝炎病史供體的腎可用于曾患丙型肝炎受體 | |
三、器官的低溫灌注和保存
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小概念 |
熱缺血 |
正常體溫下缺血 |
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冷缺血 |
在4℃低溫下缺血 | |
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低溫保存 |
低溫可使離體器官對(duì)缺血耐受的時(shí)間延長。一般情況下器官離體后須先經(jīng)低溫灌注處理 | |
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低溫灌注目的 |
①使器官溫度立即降至4℃左右，結(jié)束熱缺血時(shí)間； | |
附：常用的灌洗液
1.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細(xì)胞外液型。
2.多用于保存器官的兩種液體
①UW液：陽離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，為仿細(xì)胞內(nèi)液型，可將臨床供腎保存時(shí)間增至72小時(shí)。
�、贖TK液：為非細(xì)胞內(nèi)、外型。
器官的保存：
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常用液 |
備注 |
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單純冷卻法 |
4℃平衡液或乳酸林格液 |
較短時(shí)間內(nèi)保持器官的正常活力 |
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連續(xù)灌注法 |
無細(xì)胞蛋白質(zhì)溶液800～1200ml |
經(jīng)灌注機(jī)的加熱器和加氧器處理后與器官連接進(jìn)行循環(huán)灌注 |
四、排斥反應(yīng)
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超急性 |
加速性 |
急性 |
慢性 |
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機(jī)制 |
不可逆的體液免疫反應(yīng)，受者體內(nèi)抗體所致→血管內(nèi)凝血 |
體液免疫為主，有免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白沉積 |
細(xì)胞免疫反應(yīng)，臨床最常見 |
Th1、Mφ →炎癥（移植物功能喪失的常見原因） |
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發(fā)生時(shí)間 |
數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí) |
術(shù)后2-5天 |
多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi) |
移植數(shù)月后 |
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臨表 |
移植物腫脹，表面變暗紫色，器官迅速衰竭 |
移植物功能迅速減退和衰竭 |
突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大，移植物功能驟然惡化 |
移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效 |
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病理 |
器官實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細(xì)血管和小血管內(nèi)血栓形成 |
小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成 |
大量的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤 |
移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮 |
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處理 |
切除移植物，重新移植 |
激素沖擊治療＋血漿置換 |
大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案 |
唯一有效療法是再次移植 |
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預(yù)后 |
無法逆轉(zhuǎn)，肝對(duì)超急性排斥反應(yīng)耐受性良好 |
有逆轉(zhuǎn)可能 |
大多數(shù)可逆轉(zhuǎn) |
較差 |
移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)
病因：移植物中特異淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主抗原所致。
可引起移植物抗宿主病，引發(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。
五、免疫抑制藥物
常用藥物及機(jī)制
治療急性排斥反應(yīng)分為：
1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開通開始，預(yù)防排斥反應(yīng)。
2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)(但是超急性排斥反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn))。
回憶：急性排斥反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫為主，故治療機(jī)制應(yīng)為殺TLC為主或抑制增殖、活化。
常用藥物及機(jī)制
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激素 |
增殖抑制劑 |
鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 |
mTOR抑制劑 |
抗淋巴細(xì)胞球蛋白制劑 |
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代表藥 |
潑尼松，氫考 |
硫唑嘌呤 |
環(huán)孢素A、他克莫司 |
雷帕霉素、依維莫司 |
ALT/ATG/CD3單抗 |
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機(jī)制 |
Mφ、T/B細(xì)胞均有較強(qiáng)抑制作用 |
競(jìng)爭性抑制嘌呤合成酶→影響DNA、RNA的合成 |
抑制TLC的活化增殖，抑制Mφ產(chǎn)生IL-2 |
作用于IL-2R→細(xì)胞周期停留在G1和S期 |
對(duì)TLC直接細(xì)胞毒作用→TLC崩解 |
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備注 |
副作用多，主張聯(lián)用免疫抑制劑 |
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CSA |
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六、常見器官移植
(一)腎移植：療效最顯著。
1.適應(yīng)證：
主要是慢性腎小球腎炎(70%)，其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病發(fā)展到腎衰竭終末階段。
2.術(shù)式
腎移植手術(shù)已定型：
移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)或髂外動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。
輸尿管經(jīng)過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。
(二)肝移植
1.適應(yīng)證：
原則上為進(jìn)行性、不可逆性和致死性終末期肝病，且無其他有效治療方法，包括良性病變和惡性腫瘤。
良性：先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃�、�?抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積癥、血紅蛋白沉積癥、多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、難復(fù)性肝外傷。
惡性：早期原發(fā)性肝癌。
2.肝移植術(shù)式
標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：
�、僭灰浦玻簩⑹荏w下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體的肝作原位吻接。
②背馱式原位肝移植：
特點(diǎn)：保留受體下腔靜脈。
術(shù)式：將受體的肝靜脈合并成形后與供體的肝上下腔靜脈作吻合。
移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下下腔靜脈馱著，故取該名。
優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)作供、受肝的肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時(shí)(無需靜脈轉(zhuǎn)流,對(duì)受術(shù)者血流動(dòng)力學(xué)干擾小)，可完全或部分保留下腔靜脈回心血量，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。
只適用于肝的良性病變，不適于肝癌。
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