第二十二章  門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

　　考試大綱要求

　　* 專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力考核內(nèi)容

第一節(jié) 解剖生理概要

　　肝臟是受肝動脈(占20-40%)和門靜脈(占60-80%)雙重血供器官;門靜脈與腔靜脈之間有4個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支，門靜脈梗阻則4個交通支靜脈叢發(fā)生曲張。

第二節(jié) 門靜脈高壓癥*

　　★★【病因病理】

　　1.我國門靜脈高壓癥90%以上由肝炎后肝硬變引起。

　　2.門靜脈高壓時3個典型病理生理變化：脾淤血腫大、脾功能亢進(jìn);消化道淤血，突出的改變是4處門-腔靜脈交通支擴(kuò)張，最重要的是食管胃底交通支擴(kuò)張;肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增加、低蛋白等導(dǎo)致腹水。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.脾大、脾功能亢進(jìn)

　　2.嘔血和黑便：食管下段及胃底曲張靜脈突然破裂急性大出血是最兇險并發(fā)癥，并且出血難以自止(肝功損害凝血功能障礙、脾亢血小板減少)，易誘發(fā)肝性腦病。

　　3.腹水，鼻與齒齦出血，黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

　　★★【輔助檢查】

　　1.實驗室：脾亢全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞及血小板減少最明顯，白蛋白降低而球蛋白升高、白球倒置。

　　2.影像學(xué)：B超肝硬化、脾大、腹水、門靜脈擴(kuò)張等;X線食管吞鋇見食管靜脈曲張，腹腔動脈造影、肝靜脈造影確定門靜脈受阻部位及側(cè)支情況。

　　★★【治療要點】手術(shù)治療的目的是預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血。

　　賁門周圍血管離斷術(shù)效果好;分流術(shù)使未經(jīng)肝處理肝門靜脈血入體循環(huán)易致肝性腦病;明顯脾功能亢進(jìn)脾切除，減少20%～40%門靜脈血量;頑固性腹水行肝移植或腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

　　★★★【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理要點

　　(1)保肝治療：低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，嚴(yán)重肝功受損限制蛋白攝入量，補充支鏈氨基酸，輸血、注射維生素K，應(yīng)用保肝藥。

　　(2)防止食管胃底曲張靜脈破裂出血：避免勞累和腹內(nèi)壓增高因素，避免干硬或刺激性食物，飲食不宜過熱，手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細(xì)軟胃管輕巧插入。

　　(3)分流術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2～3天口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前1天晚清潔灌腸避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口，但忌用肥皂水。

　　2.術(shù)后護(hù)理要點

　　(1)脾切除術(shù)后預(yù)防靜脈血栓形成：不用維生素K及其他止血藥，術(shù)后2周每日或隔日查血小板計數(shù)>600×109/L考慮抗凝治療。

　　(2)分流術(shù)后：限制蛋白飲食、忌粗糙和過熱食物、禁煙酒;48小時內(nèi)平臥或15°低半臥位1周，輕翻身，保持大便通暢，防止分流術(shù)后血管吻合口破裂;監(jiān)測血氨預(yù)防肝性腦病。

　　【例題】

　　1.門靜脈高壓癥外科手術(shù)治療的主要目的是

　　A 治療脾亢

　　B 防止癌變

　　C 減少腹水

　　D 預(yù)防和治療消化道出血

　　E 防止肝功能衰竭

　　正確答案：D

　　2.門靜脈高壓患者手術(shù)前改善營養(yǎng)的正確措施為

　　A 限制蛋白、鈉鹽和水的攝入

　　B 大量補充氨基酸

　　C 低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食

　　D 大量補充蛋白質(zhì)

　　E 常規(guī)使用巴比妥術(shù)前用藥

　　正確答案：C

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