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　　早產(chǎn)的病因與發(fā)病機(jī)制

　　1、不良生活方式

　　如吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或乙醇等對早產(chǎn)及胎兒生長受限起重要作用。尤以孕期體重增加少為重要。孕期體重增加在一定程度上可以反映孕婦的營養(yǎng)狀況。酗酒不僅引起早產(chǎn)，而且明顯增加早產(chǎn)兒腦損傷的危險。孕晚期性交過頻可致早產(chǎn)，因精液中前列腺素分泌較多或陰道出血而引起子宮收縮。其他因素包括孕婦年齡過小(<18歲)、過大(>40歲)、體重過輕(<45kg)、身材過矮(身高<150cm)及強(qiáng)體力勞動者。

　　2、心理因素

　　許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心理緊張與早產(chǎn)有直接關(guān)系。如家庭不和睦、厭惡小孩、經(jīng)濟(jì)條件差等均可嚴(yán)重影響孕婦的情緒。其機(jī)制可能與促腎上腺激素釋放激素(CRH)介導(dǎo)胎膜胎盤組織前列腺素釋放有關(guān)。

　　3、遺傳因素

　　既往的早產(chǎn)史與以后的早產(chǎn)明顯相關(guān)。有早產(chǎn)史的婦女不僅自己有早產(chǎn)復(fù)發(fā)的危險，而且這種危險還遺傳給其子女。另外早產(chǎn)有種族差異，同等社會經(jīng)濟(jì)狀況黑人較白人早產(chǎn)率高50%。所以認(rèn)為早產(chǎn)與遺傳有關(guān)。

　　4、孕期感染

　　(1)絨毛膜羊膜感染

　　是早產(chǎn)的十分重要原因。感染主要源于宮頸、陰道的微生物，部分來自宮內(nèi)感染。病原體包括需氧菌及厭氧菌、沙眼衣原體、支原體等。關(guān)于感染引起早產(chǎn)的機(jī)制研究很多�，F(xiàn)在認(rèn)為感染引起早產(chǎn)是由于細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生的細(xì)胞因子促發(fā)的。早產(chǎn)有關(guān)的細(xì)胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子對細(xì)胞因子的激活有增強(qiáng)作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝產(chǎn)生。因此胎兒對細(xì)菌感染引起的早產(chǎn)似乎有促進(jìn)作用，這可能有利于胎兒從感染環(huán)境中解救自己。

　　(2)非生殖道感染性疾病

　　如腎盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，能夠激活前列腺素的活性引起宮縮。

　　5、胎膜早破

　　早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會更大。

　　6、子宮異常

　　(1)子宮畸形

　　如單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，因發(fā)育不良、宮腔過小或形態(tài)不規(guī)則而發(fā)生早產(chǎn)。

　　(2)子宮過度膨脹

　　如雙胎或多胎、羊水過多均可使宮腔壓力增加，以致提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。

　　(3)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全

　　在先天性宮頸發(fā)育不良患者及各種原因引起宮頸損傷或撕裂者，宮頸括約肌樣功能弱，孕中期以后，在峽部延伸而形成子宮下段的過程中，宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸結(jié)締組織的連續(xù)性受到破壞，而羊膜腔內(nèi)壓逐漸增加，宮口被動擴(kuò)張，羊膜囊自宮頸管膨出而露于宮頸外口，最終因感染及宮腔內(nèi)壓增加導(dǎo)致胎膜破裂而早產(chǎn)。

　　早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)

　　在中晚期妊娠，敏感的孕婦可以感到子宮收縮，這種無固定間歇時間，持續(xù)時間不規(guī)則的宮縮，并不是真正將要臨產(chǎn)的宮縮，而是子宮的生理表現(xiàn)，或稱為Braxton-Hick’s宮縮。如子宮收縮間歇時間在10min以內(nèi)，有逐漸縮短的趨勢，收縮持續(xù)時間20～30s，并有逐漸延長的傾向，則可認(rèn)為是先兆早產(chǎn)的表現(xiàn)。有時甚至伴有陰道分泌物排出，宮頸口擴(kuò)張或胎膜早破。

　　當(dāng)有規(guī)則宮縮出現(xiàn)，子宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張至2cm，屬臨產(chǎn)。如規(guī)則宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口擴(kuò)展至4cm或胎膜破裂，則早產(chǎn)將不可避免。

　　早產(chǎn)的治療要點(diǎn)

　　胎兒存活、無明顯畸形，無絨毛膜羊膜炎及胎兒窘迫、無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥、宮口開大2cm以下，早產(chǎn)預(yù)測陽性者，應(yīng)設(shè)法延長孕周，防止早產(chǎn);早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

　　1、藥物治療

　　可防止即刻早產(chǎn)，完成促胎肺成熟，贏得轉(zhuǎn)運(yùn)時間。應(yīng)避免兩種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用，不宜48小時后持續(xù)宮縮抑制劑。一線用藥主要治療原則是應(yīng)用抑制宮縮、抗感染及促胎肺成熟藥物。

　　(1)抑制宮縮

　　①鈣通道阻斷劑：硝苯地平，口服，首次劑量20mg，然后10～20mg，每日3～4次，根據(jù)宮縮調(diào)整。服藥中應(yīng)防止血壓過低。

　�、谇傲邢偎匾种苿�：吲哚美辛，主要用于妊娠32周前早產(chǎn)。口服、經(jīng)陰道或直腸給藥，首次劑量50～100mg，25mg每日4次。孕婦會有惡心、胃酸反流、胃炎等;需要監(jiān)測羊水量，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄立即停藥。孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史者禁用。

　�、郐�2腎上腺素能受體興奮劑：利托君，首次劑量50～100μg/min靜脈點(diǎn)滴，每10分鐘增加劑量50μg/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350μg/min，也可口服。對合并心臟病，重度高血壓、未控制的塘尿病等病人慎用或不用。應(yīng)注意孕婦主訴及心率、血壓、宮縮的變化，限制靜脈輸液量，控制孕婦心率在140次/分以下，如病人心率>120次/分，應(yīng)適當(dāng)減慢滴速及藥量;出現(xiàn)胸痛，立即停藥并作心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)監(jiān)測血糖，注意補(bǔ)鉀。

　�、芸s宮素受體拮抗劑：非一線用藥，主要是阿托西班，首次劑量為6.75mg靜脈點(diǎn)滴1分鐘，繼之18mg/h維持3小時，接著6mg/h持續(xù)45小時。價格較昂貴，副作用輕，無明確禁忌。

　　(2)硫酸鎂

　　作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療，用于產(chǎn)前子癇和子癇病人、<32孕周的早產(chǎn)，使用時機(jī)和使用劑尚無一致意見。硫酸鎂4.0g，30分鐘靜脈滴完，然后以1g/h維持，24小時總量不超過30g。應(yīng)用前及使用過程中監(jiān)測同妊娠期高血壓疾病。

　　(3)控制感染

　　對于胎膜完整者不宜使用抗生素。當(dāng)分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，應(yīng)用抗生素。

　　(4)促胎肺成熟

　　所有妊娠28～34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予1個療程的糖皮質(zhì)激素。能降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室周圍出血、壞死性小腸炎的發(fā)病率，縮短新生兒入住ICU的時間。常用藥物為倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)。倍他米松12mg肌內(nèi)注射，次日重復(fù)1次;地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12小時重復(fù)1次，共4次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，做不完整療程者，也應(yīng)給藥。

　　2、產(chǎn)時處理與分娩方式

　　早產(chǎn)兒尤其是<32孕周的極早產(chǎn)兒，有條件者應(yīng)轉(zhuǎn)到有救治能力的醫(yī)院分娩。產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，識別胎兒窘迫，盡早處理�？捎糜布鼓ね庾铚�麻醉分娩鎮(zhèn)痛。沒有指征不做產(chǎn)鉗及會陰側(cè)切。臀位特別是足先露，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊。早產(chǎn)兒出生后延長30～120秒后斷臍帶，可減少新生兒的輸血，減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。

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