2012年婦產科主治醫(yī)師考試輔導：生殖系統(tǒng)生理

　　婦女一生各時期都有不同的組織學、解剖學變化及生理特點。女性生殖系統(tǒng)的功能、生理變化與其他系統(tǒng)的功能息息相關，且能相互影響。結合臨床講解各生理階段常見病防治。

　　一、婦女一生各階段的生理特點

　　(一)新生兒期(neonatal period)

　　出生后4周內稱新生兒期。乳房略隆起或少許泌乳，少量陰道出血，這些生理變化短期內均能自然消退。

　　(二)兒童期(childhood)

　　從出生4周到12歲左右稱兒童期。在10歲前，兒童體格持續(xù)增長和發(fā)育，但生殖器仍為幼稚型。在兒童后期，約10歲起，卵巢內的卵泡受垂體促性腺激素的影響有一定發(fā)育并分泌性激素，但仍達不到成熟階段。

　　(三)青春期(adolescence or puberty)：從月經初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期稱青春期。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定青春期為10-19歲，可供參考。這一時期的生理特點：

　　1.全身發(fā)育：此時身高迅速增長，體型漸達成人女型。

　　2.第一性征(firstsexual characteristics)：由于下五腦與垂體促性腺激素分泌量增加及作用加強，使卵巢發(fā)育與性激素分泌逐漸增加，內、外生殖器進一步發(fā)育。

　　3.第二性征(secondary sexual characteristics)：除生殖器外，還有其他女性特有的征象。

　　4.月經來潮：是青春期開始的一個重要標志。

　　5.青春期激素水平的變化：青春期開始激素水平雖達到一定高度，但尚不足以引起黃體生成素的高峰，故月經周期尚不規(guī)律且多為無排卵性。

　　(四)性成熟期(sexualmaturity)

　　一般自18歲左右開始，歷時約30年，性成熟期又稱生育期。

　　(五)圍絕經期(peri-menopause)

　　此期長短不一，因人而異。可始于40歲，歷時10余年，甚至20年。

　　1.絕經前期(premenopause)~此期卵巢內卵泡數明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，多數婦女在絕經前月經周期不規(guī)律，常為無排卵性月經。

　　2.絕經(menopause)：自然絕經通常是指女性生命中的最后一次月經，卵巢內卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應。

　　3.絕經后期(postmenopause)：卵巢進一步萎縮，其內分泌功能漸消退，生殖器官萎縮。血管運動障礙可表現為潮熱和出汗;神經精神障礙可表現為情緒不穩(wěn)定、不安、抑郁或煩躁、失眠和頭痛等。

　　(六)老年期(senility)

　　一般60歲后婦女機體逐漸老化，進入老年期。生殖器官進一步萎縮老化，骨代謝失常引起骨質疏松，易發(fā)生骨折。

　　二、月經及月經期的臨床表現

　　1.月經(menstruation)：是指隨卵巢的周期性變化，子宮內膜周期性脫落及出血，是生殖功能成熟的標志之一。

　　2.月經初潮(menarche)：月經第一次來潮稱月經初潮。

　　3.月經周期(menstrual cycle)。兩次月經第一日的間隔時間稱一個月經周期，一般28～30日為一個周期。

　　4.月經持續(xù)時間及出血量：正常婦女月經持續(xù)時間差異很大，但每個婦女的月經持續(xù)日數基本一致。每月失血量超過80ml即為病理狀態(tài)。

　　5.月經血的特征：月經血一般呈暗紅色，除血液外，還有子宮內膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經血的主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊。

　　6.月經期的癥狀：一般月經期無特殊癥狀，但由于經期盆腔瘀血及子宮血流量增多，有些婦女可有下腹及腰骶部下墜感，個別可有膀胱刺激癥狀(如尿頻)、輕度神經系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀(如頭痛、失眠、精神抑郁、易于激動)、胃腸功能紊亂等。

　　三、卵巢功能及其周期性變化

　　(一)卵巢功能卵巢是女性生殖內分泌腺，有兩種主要功能：一為產生卵子并排卵;另一為合成并分泌甾體激素和多肽激素。

　　(二)卵巢的周期性變化從青春期開始到絕經前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化稱卵巢周期(ovariancycle)。

　　1.卵泡的發(fā)育及成熟：人類卵巢中卵泡的發(fā)育始于胚胎時期，新生兒出生時卵巢大約有15萬～5 0萬個卵泡。原始卵泡含有一個卵母細胞，到青春期以后卵母細胞逐漸減少，生育期大約只有3 0 0～4 00個卵母細胞發(fā)育成熟，其余的卵泡發(fā)育到一定程度自行退化，這個退化的過程稱卵泡閉鎖(atreticfollicle)。

　　2.排卵 (ovulation)： 卵細胞和它周圍的一些細胞一起被排出的過程稱為排卵。排卵多發(fā)生于下次月經來潮前1 4日左右，卵子可由兩側卵巢輪流排出，也可由一側卵巢連續(xù)排出。

　　3.黃體的形成及退化：黃體的直徑由原來的12～l4um增大到35～50um，排卵后7～8日(相當于月經周期第2 2日左右)黃體體積達最高峰，直徑約1～2cm，外觀色黃。若卵子未受 精，黃體在排卵后9～1 0日開始退化， 退化時黃 體細胞逐漸萎縮變小，周圍的結締組織及成纖維細胞侵入換體，逐漸由纖維組織所代替，組織纖維化，外觀色白稱白體。正常排卵周期黃體功能僅限于1 4日內，黃體衰退后月經來潮，卵巢中又有新的卵泡發(fā)育，開始新的周期。

　　4.卵泡閉鎖：(follicular atresia)： 在婦女一生中，僅有4 0 0個左右的原始卵泡發(fā)育到排卵，其余絕人多數卵泡均在發(fā)育過程中退化，成為閉鎖卵泡。

　　(三)卵巢分泌的甾體激素(steroidhormones)

　　1.甾體激素的基本化學結構：體內合成及分泌的甾體激素按碳原子數目分成三個組：孕激素含2 1個碳原子，為孕烷衍生物，如孕酮;雄激素含1 9個碳原子，為雄烷衍生物，如睪酮;雌激素含l 8個碳原子，為雌烷衍生物，如雌二醇、雌酮及雌三醇。

　　2.甾體激素的生物合成過程：卵巢組織能將含2個碳原子的醋酸鹽轉化為膽固醇，也能直接攝取血液循環(huán)中的膽固醇作為合成性激素的基礎結構。由膽固醇合成的孕烯醇酮被認為是所有甾體激素生物合成的前體物質。孕烯醇酮合成雄烯二酮有兩條途徑。

　　3.雌、孕激素的周期性變化：雌激素于排卵前形成一高峰，約在排卵后7-8日黃體成熟時形成又一高峰，峰的均值低于第一高峰;孕激素在排卵后7～8日達最高峰。

　　(四)卵巢多肽激素(polypeptidehormones)

　　1.松弛素2.制卵泡素

　　四、子宮內膜及生殖器官的其他部位的周期性變化

　　1.子宮內膜周期性變化最顯著。在結構上分為基底層和功能層，基底層直接與子宮肌層相連，此層不受月經周期中激素的影響，在月經期不發(fā)生脫落。功能層靠近宮腔，它受卵巢激素的影響呈周期性變化，此層月經期壞死脫落。酸性粘多糖(acidmucipolysaccharide，AMPS)在雌激素作用下由子宮內膜間質細胞產生，并使之濃縮聚合，形成間質中的基礎物質，對增生期子宮內膜起支持作用。孕激素阻止AMPS合成，使其降解，發(fā)生去聚合，使間質中的基礎物質失去粘稠性，血管通透性增加，內膜獲得足夠營養(yǎng)，為受精卵著床作準備。溶酶體中含各種水解酶，雌、孕激素能促進水解酶的合成。若卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，溶酶體膜的通透性增加，水解酶進入組織，影響子宮內膜代謝，內膜剝脫出血。

　　2.陰道粘膜的周期性變化，宮頸粘液的周期性變化，輸卵管的周期性變化均受激素調控。

　　五、下丘腦-垂體-卵巢軸的相互關系

　　下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis，HPOA)是一個完整而協調的神經內分泌系統(tǒng)，它的每個環(huán)節(jié)均有其獨特的神經內分泌功能，并且互相調節(jié)、互相影響。

　　它的主要生理功能是控制女性發(fā)育、正常月經和性功能，因此又稱性腺軸。此外，它還參與機體內環(huán)境和物質代謝的調節(jié)。HPOA的神經內分泌活動還受到大腦高級中樞調控。

　　在下丘腦促性腺激素釋放激素(Gn-RH)的控制下，腺垂體分泌FSH和LH，卵巢性激素依賴于FSH和LH的作用，而子宮內膜的周期性變化又受卵巢分泌的性激素調控。

　　性腺軸的功能調節(jié)是通過神經調節(jié)和激素反饋調節(jié)實現。卵巢性激素對下丘腦-垂體分泌活動的調節(jié)作用稱為反饋性調節(jié)作用。下丘腦的不同部位對性激素作用的反應性不同。使下丘腦興奮，分泌性激素增多者為正反饋(positive feedback);反之，使下丘腦抑制，分泌性激素減少者稱(negative feedback)。大量雌激素抑制下五腦分泌FSH-RH(負反饋)：同時又興奮下丘腦分泌LH-RH(正反饋)。大量孕激素對LH-RH呈抑制作用(負反饋)。

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