01.常用臥位、適合患者

　　(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　(2)中凹臥位：適用于休克患者。

　　(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。

　　(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。

　　(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復期體質(zhì)虛弱的患者。

　　(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

　　(7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。

　　(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。

　　(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。

　　(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復原。

　　(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。

　　02.特殊患者更換臥位注意事項

　　(1)對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。

　　(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

　　(3)顱腦手術(shù)者，應該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。

　　(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。

　　(5)一般手術(shù)者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

　　03.疼痛評估

　　評估內(nèi)容：

　　(1)疼痛的部位;

　　(2)疼痛的時間;

　　(3)疼痛的性質(zhì);

　　(4)疼痛的程度;

　　(5)疼痛的表達方式;

　　(6)影響疼痛的因素;

　　(7)疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

　　評估工具：

　　(1)數(shù)字式評定法;

　　(2)文字描述式評定法;

　　(3)視覺模擬評定法;

　　(4)面部表情測量圖。

　　文字描述：

　　0級無疼痛。

　　1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。

　　3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。

　　4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。

　　5級無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

　　04.簡述機體活動能力

　　分度：

　　0度：完全能獨立，可自由活動。

　　1度：需要使用設備或器械(如拐杖、輪椅)。

　　2度：需要他人的幫助、監(jiān)護和教育。

　　3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械。

　　4度：完全不能獨立，不能參加活動。

　　分級：

　　0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

　　1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

　　2級：可移動位置但不能抬起。

　　3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。

　　4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。

　　5級：肌力正常。

　　05.約束具使用時的注意事項

　　(1)嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。

　　(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。

　　(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。

　　(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。

　　(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。

　　06.壓瘡

　　壓瘡分期：

　　依據(jù)其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期：

　　淤血紅潤期;

　　炎性浸潤期;

　　淺度潰瘍期;

　　壞死潰瘍期。

　　壓瘡發(fā)生原因：

　　(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。

　　(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。

　　(3)石膏繃帶和夾板使用不當。

　　(4)全身營養(yǎng)不良或水腫。

　　07.如何為脈搏短的患者測量脈率

　　為脈搏短絀患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”“停”口令，計時l分鐘。

　　08.測量血壓

　　注意事項：

　　(1)定期檢測、校對血壓計。

　　(2)對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。

　　(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

　　測量血壓時袖帶纏得過松或過緊對血壓的影響

　　(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

　　(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。

　　09.潮式呼吸

　　潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5-30秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。

　　10 冷療、熱療

　　冷療的禁忌部位：

　　(1)枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。

　　(2)心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。

　　(3)腹部：以防腹瀉

　　(4)足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

　　熱療的禁忌癥：

　　(1)未明確診斷的急性腹痛。

　　(2)面部危險三角區(qū)的感染。

　　(3)各種臟器出血。

　　(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。

　　(5)皮膚濕疹。

　　(6)急性炎癥反應，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。

　　(7)金屬移植物部位。

　　(8)惡性病變部位。

　　11.鼻飼

　　(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。

　　(2)有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。

　　12.尿量

　　正常人24h尿量約1000-2000ml，平均1500ml。

　　多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2500ml。

　　少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。

　　無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。

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