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　　護(hù)理程序的概念

　　護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

　　護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架;層次需要論為估計病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù);信息論賦予護(hù)士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行;解決問題論為確認(rèn)病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。

　　護(hù)理程序的步驟：

　　護(hù)理程序分為五個步驟，即護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、實施、評價。

　　(一)護(hù)理評估

　　評估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的資料，為護(hù)理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計劃的制訂和實施，影響護(hù)理目標(biāo)的實現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進(jìn)行隨時評估，以便及時確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調(diào)整護(hù)理計劃。因此，評估貫穿于整個護(hù)理過程之中。

　　(二)護(hù)理診斷

　　1.護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制訂的。

　　2.護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。

　　3.護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述包括三個要素：問題(P)，即護(hù)理診斷的名稱;相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述;癥狀和體征(S)。又稱為PES公式。

　　4.書寫護(hù)理診斷時應(yīng)注意的問題

　　5.醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。

　　6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

　　(三)護(hù)理計劃

　　護(hù)理計劃是針對護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進(jìn)行。

　　(四)實施

　　實施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護(hù)理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，再書寫完整的計劃。

　　(五)評價

　　評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。評價雖然是護(hù)理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護(hù)理活動的全過程之中。

　　護(hù)理病案的書寫：

　　護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：

　　1.病人入院護(hù)理評估單

　　2.護(hù)理計劃單

　　3.護(hù)理記錄單 書寫時可采用PIO格式進(jìn)行記錄：

　　P(problem)：病人的健康問題。

　　I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施。

　　O(outcome)：護(hù)理后的效果。

　　4.住院病人護(hù)理評估單

　　5.病人出院護(hù)理評估單 包括兩大內(nèi)容：

　　(1)健康教育

　　1)針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。

　　2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。

　　3)指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

　　4)出院指導(dǎo)：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項。

　　(2)小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問題是否解決、護(hù)理措施是否落實、護(hù)理效果是否滿意等。

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