點擊查看：2015年執(zhí)業(yè)護士《專業(yè)實務》精編強化講義匯總

燒傷病人的護理措施

　　1現(xiàn)場急救護理

　�、� 迅速消除致傷原因： 指導和協(xié)助傷者盡快脫離險境。若被熱液等燙傷，應立即脫去或剪開浸濕的衣服;面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡于冰水或涼水中，降低局部溫度，減輕疼痛和熱力的損害。對酸、堿等化學物質(zhì)燒傷，立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選措施，而且沖洗時間應適當延長。但生石灰燒傷，應先除去石灰粉粒，再用清水長時間的沖洗，以避免石灰遇水產(chǎn)熱加重損傷。磷燒傷時立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒;不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續(xù)燃燒;創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

　�、� 搶救生命： 去除致傷原因后，要配合醫(yī)師首先處理窒息、心臟停搏、大出血、開放性氣胸等危急情況，搶救生命。對頭頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時，應備齊氧氣及氣管切開包等搶救用品，并保持口、鼻腔通暢。必要時及時協(xié)助醫(yī)師做氣管切開手術。

　　③ 預防休克： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥，減輕或緩解疼痛，但合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡。傷后應盡快補充液體，口渴者可口服淡鹽水，但不能飲用白開水。中度以上燒傷需遠途轉(zhuǎn)送者，須建立靜脈輸液通道，途中需持續(xù)輸液。

　�、� 保護創(chuàng)面： 根據(jù)燒傷創(chuàng)面大小，就地取材，用無菌敷料或現(xiàn)場最清潔的布類包裹創(chuàng)面，避免再污染和損傷。創(chuàng)面勿涂任何藥物等。

　�、� 快速轉(zhuǎn)送： 有休克者，爭取先抗休克，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中必須維持呼吸道通暢;轉(zhuǎn)送前和轉(zhuǎn)送中避免使用冬眠藥物和抑制呼吸的藥物。抬病人上下樓時，頭朝下方;用汽車轉(zhuǎn)送時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。詳細記錄處理內(nèi)容，以便于后續(xù)醫(yī)師的診治。

　　2靜脈補液的護理燒傷后2日內(nèi)的護理重點是遵醫(yī)囑補充血容量，安排和調(diào)節(jié)補液的速度和液體種類，認真細致觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)師及時修訂和完善補液計劃。

　　(1) 輕度燒傷： 可口服燒傷飲料，但每次口服量不要超過200ml，避免引起惡心、嘔吐等反應。

　　(2) 中度以上燒傷： 遵醫(yī)囑及時補足血容量是休克期的首要護理措施。傷后應迅速建立靜脈輸液通路，有時需多路輸液，必要時靜脈切開插管輸液。

　　① 補液量估計： 我國目前常用的補液方案是按公式法估算，傷后第1個24小時補液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml(兒童1.8，嬰兒2.0)+2000ml(兒童約80ml/kg體重，嬰幼兒約100ml/kg體重)。其含義是燒傷后第1個24小時，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人每千克體重需補給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml，再加日需量2000ml。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液補充。

　�、� 液體的種類與安排： 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次為0.9%氯化鈉鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。緊急時也可選用血漿代用品。因為燒傷后第1個8小時內(nèi)滲液最快，所以應在首個8小時內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1/2，其余分別在第2、第3個8小時內(nèi)輸入。日需量應在24小時內(nèi)均勻輸入。補液的一般原則是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一段時間內(nèi)輸入單一種類液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。

　�、� 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標： 尿量，是反映組織器官灌流狀況的簡便而有效指標，對重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應留置尿管，觀察尿量，注意有無血紅蛋白尿，一般要求成人每小時尿量30ml以上，小兒每千克體重每小時尿量不少于1ml;其他指標包括血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應維持基本正常。

　　3創(chuàng)面的護理

　　(1) 清創(chuàng)的護理： 病人入院時，如全身情況允許，應在良好的止痛和無菌條件下協(xié)助醫(yī)師盡早進行簡單性清創(chuàng)。對淺Ⅱ度小水皰可不予處理，大皰應于底部剪破引流。水皰已破損、撕脫者，應剪除皰皮。對于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也須去除，以利于創(chuàng)面清潔與干燥。清創(chuàng)后應注射TAT，及早使用抗生素。

　　(2) 包扎療法的護理： 對四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷，宜采用包扎療法。此法便于護理和移動病人，有利于保護創(chuàng)面，對病室環(huán)境要求較低。但包扎療法不利于觀察創(chuàng)面，細菌容易生長繁殖，換藥時病人較痛苦，也不適用頭面頸、會陰等處創(chuàng)面處理。護理中，應協(xié)助醫(yī)師實施包扎療法，即經(jīng)清創(chuàng)處理后，創(chuàng)面上先敷幾層藥液紗布，其上再覆蓋2～3cm厚度、吸水性強的紗墊，用繃帶自肢體遠端向近心端包扎，注意顯露指(趾)末端以觀察血液循環(huán)。包扎時注意用力均勻，松緊適宜。應將患肢置于功能位置，指(趾)間應用敷料隔開，避免形成并指(趾)畸形。護理包括：

　�、� 觀察肢端感覺、運動和血運情況，若發(fā)現(xiàn)指、趾末端皮膚發(fā)涼、青紫、麻木等情況，須立即放松繃帶。

　　② 抬高患肢。

　�、� 注意保持肢體功能位置。

　�、� 保持敷料清潔干燥，如外層敷料被浸濕，須及時更換。

　�、� 注意創(chuàng)面是否有感染，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕、有臭味，傷處疼痛加劇，伴有高熱、血白細胞計數(shù)增高等創(chuàng)面感染表現(xiàn)，應報告醫(yī)師，及時檢查創(chuàng)面;如膿液呈鮮綠色、有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法，傷口處更換下的污染敷料應燒毀，防止院內(nèi)交互感染。

　　(3) 暴露療法的護理： 暴露療法的優(yōu)點是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來的痛苦。病房應具備以下條件：

　　① 室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。

　�、� 恒定的溫、濕度，要求室溫保持在28～32℃，相對濕度以50%為宜。

　　③ 便于搶救治療。

　　護理要點：

　　① 保持床單清潔干燥。

　�、� 促進創(chuàng)面干燥、結痂。

　�、� 保護創(chuàng)面，為避免創(chuàng)面長時間受壓，應經(jīng)常翻身。軀干環(huán)形燒傷應使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及應用冬眠藥物者忌用翻身床。

　　(4) 去痂和植皮的護理： 深度燒傷創(chuàng)面自然愈合慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導致各種畸形并引起功能障礙。因此Ⅲ度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應做好植皮手術前后護理工作。

　　(5) 感染創(chuàng)面的處理： 感染創(chuàng)面應用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，痂下感染時應剪去痂皮或壞死組織，以清潔和引流創(chuàng)面。加強換藥，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和膿液多少，決定每日換藥次數(shù)，根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥。

　　(6) 特殊部位燒傷護理：

　　① 呼吸道灼傷，床旁應備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等;保持呼吸道通暢，如行氣管切開者，應做好氣管造口護理;傷后5～7日后氣管壁的壞死組織開始脫落，應密切觀察，及時處理;吸氧;觀察并積極預防肺部感染

　　。② 頭面頸部燒傷，病人多采用暴露療法，應安置病人于半臥位，觀察有無呼吸道燒傷，必要時給予相應的處理。做好五官護理及口腔護理。

　�、� 會陰部燒傷，保持局部干燥;避免大、小便污染，便后用生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液清洗肛門、會陰部，保持創(chuàng)面及周圍的清潔。

　　4防治感染的護理要保持燒傷創(chuàng)面無菌狀態(tài)是很困難的，只要有創(chuàng)面存在，隨時都有燒傷局部和全身性感染的危險。

　�、� 密切觀察病情變化： 觀察生命征、意識狀況變化、胃腸道反應，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。同時注意創(chuàng)面局部情況，若創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)緣出現(xiàn)紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點等都是感染的征象。如創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。

　　② 正確處理創(chuàng)面： 協(xié)助醫(yī)師正確處理創(chuàng)面并做好相應的護理工作。

　�、� 遵醫(yī)囑應用抗生素： 應及時做好創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，以便選用有效抗生素。

　�、� 做好消毒隔離工作： 病房用具應專用;工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽;接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。

　　⑤ 一般護理： 做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎護理工作。

　　5改善營養(yǎng)狀況燒傷后病人蛋白質(zhì)丟失多，消耗增加，應鼓勵其加強營養(yǎng)，補充高蛋白、高熱量以及多種維生素。依據(jù)不同病情給予口服、鼻飼或胃腸外營養(yǎng)，促進創(chuàng)面修復及身體功能的康復。對大面積燒傷病人，遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量血漿、全血或人體清蛋白，也可應用免疫球蛋白等，以增強抵抗力。

　　6加強心理護理

護士資格證考試題庫上線 點擊體驗>>>

　　相關推薦：

　　考試吧：2015年執(zhí)業(yè)護士考試看書和做題技巧

　　歷年執(zhí)業(yè)護士考試真題及答案下載|題庫估分匯總

　　中國衛(wèi)生人才網(wǎng)：2015執(zhí)業(yè)護士考試大綱正式發(fā)布