一、病因和發(fā)病機制

　　(一)病因

　　常發(fā)生于各種類型的肝硬化，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見。

　　(二)誘發(fā)因素

　　肝性腦病的發(fā)生多有明顯的誘因，常見誘因有： ①上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。 ②大量排鉀利尿和腹腔放液，導致代謝性堿中毒，促使NH3通過血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。③高蛋白質(zhì)飲食; ④感染 ⑤藥物的不恰當使用:安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對氨的耐受性; ⑥便秘; ⑦外科手術(shù);腹瀉。

　　(三)發(fā)病機制

　　1.氨中毒學說　血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機制。

　　(1)氨的形成和代謝：

　　1)血氨主要來原:主要來源于腸道產(chǎn)生的氨。

　　2)血氨主要吸收: 氨主要在結(jié)腸部位以非離子型(NH3)彌散入腸黏膜內(nèi)而被吸收，其吸收率比離子型氨(NH4+)高得多。

　　3)血氨主要毒性: 游離的NH3有毒性，且能透過血-腦屏障; NH4+呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血-腦屏障。

　　游離NH3，與離子NH4+型氨的互相轉(zhuǎn)化受腸腔pH的影響， 當結(jié)腸中pH>6時，NH3大量彌散入血; pH<6時，則NH4+從血液中轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄。

　　機體清除血氨的途徑有：

　�、僭诟闻K內(nèi)將有毒的氨經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成為無毒的尿素;(肝臟解毒)

　　②腦、腎、肝等組織在三磷腺苷(ATP)供能的條件下利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺;(機體組織利用)

　�、勰I是排氨的主要場所，不僅排出大量尿素，在排酸的同時也以NH4+形式排出大量的氨;

　�、苎�氨過高時肺可排出少量氨。

　　(2)肝性腦病血氨增高與氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

　　肝功能衰竭時，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進人體循環(huán)，使血氨增高。

　　2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學說

　　3.氨基酸代謝不平衡學說

　　二、臨床表現(xiàn)　將肝性腦病分為四期：

　　一期(前驅(qū)期)　輕度的性格改變和行為失常。應答尚準確，但吐字不清且較慢。典型的病人可有撲翼(擊)樣震顫，腦電圖多正常。

　　二期(昏迷前期)　以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減退，計算能力下降。多有睡眠時間倒錯;體格檢查有撲翼樣震顫，腱反射亢進，巴賓斯基征陽性。腦電圖有特征性異常。

　　三期(昏睡期)　以昏睡和精神錯亂為主;病人呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時可回答簡單問題;撲翼樣震顫可引出。腦電圖異常。錐體束征呈陽性。

　　四期(昏迷期) 意識完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時對痛刺激有反應，腱反射和肌張力仍亢進;撲翼樣震顫已無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力消失，瞳孔常散大，腦電圖明顯異常。

　　以上各期分界不很清楚。

　　三、有關檢查

　　1.血氨

　　2.腦電圖改變　腦電圖是大腦活動時所發(fā)出的電活動，前驅(qū)期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人，腦電圖明顯異常。

　　四、治療要點

　　(一)消除誘因　不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。

　　(二)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　　1.減少或臨時停止蛋白質(zhì)飲食。

　　2.灌腸或?qū)�瀉清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉。

　　3.抑制細菌生長

　　(1)抗生素：口服抗生素能抑制腸內(nèi)細菌生長，促進乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收。

　　(2)乳果糖：口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生。

　　(三)促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝紊亂。

　　1.降氨藥物

　　(1)谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：該藥偏堿性，堿中毒時要慎用。

　　(2)精氨酸：該藥酸性，適用于堿中毒時。

　　2.支鏈氨基酸

　　五、護理問題

　　1.思維過程改變 與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關。

　　2.有受傷的危險 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關。

　　六、護理措施

　　(一)一般護理

　　1.避免各種誘發(fā)因素：

　　(1)禁止給病人應用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小

　　(2)防止感染

　　(3)防止大量進液或輸液：

　　(4)避免快速利尿和大量放腹水

　　(5)保持大便通暢：

　　目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。

　　方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸。

　　2.飲食護理　昏迷者應忌食蛋白質(zhì)，鼻飼或靜脈補充葡萄糖供給熱量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性蛋白如豆制品;顯著腹水者鈉量應限制在250mg/d;應盡量少給予脂肪類物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。

　　(二)病情觀察：生命體征、神志、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

　　(三)癥狀護理

　　1.意識混亂病人的護理

　　(1)躁動不安者需床擋，必要時宜用保護帶，以防墜床;

　　(2)昏迷病人的護理保證病人呼吸道通暢;

　　(3)對有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細胞代謝降低，以保護腦細胞功能。

　　(四)藥物護理：

　　谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時—慎用或禁用谷氨酸鉀;腦水腫時--慎用或禁用谷氨酸鈉。

　　靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。

　　服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。

　　七、健康教育

　　特別是思維過程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異�，F(xiàn)象時，應及時就診，以及早治療。