心功能不全的病因和發(fā)病機制

　　基本病因：

　�、� 原發(fā)性心肌收縮力減弱，如各種心肌炎、心肌病和缺血性心臟病等。

　�、� 心臟負荷過重，包括前負荷(容量負荷)和后負荷(阻力負荷)過重。長期負荷過重可引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱。

　　致病因素可使心肌收縮力減弱、心臟排血量降低，機體則動員其儲備力進行代償，如腎上腺素能使神經興奮性增高，促使心率加快及心肌收縮力增強;腎小球濾過率減少致水鈉潴留并使回心血量增多;心臟擴張及心肌肥厚等。然而，心臟的代償能力有一定的限度，隨著病情的發(fā)展就會逐漸出現心功能不全的表現。

　　心功能不全的診斷

　　原有心血管疾病或有發(fā)生心衰基礎的患者，出現肺循環(huán)淤血的癥狀和體征，不難診斷為左心衰竭;如出現體循環(huán)淤血的癥狀和體征，則不難診斷為右心衰竭。X線檢查、循環(huán)時間和靜脈壓測定等，�？商峁┰\斷依據。

　　急性肺水腫診斷依據主要有引起急性左心衰竭的基礎以及突然出現的呼吸困難、呈端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、咯白色或粉紅色泡沫痰、兩肺滿布哮鳴音及濕啰音等表現。在發(fā)作開始階段，當僅有咳嗽、呼吸困難和兩肺底濕啰音時，及時作出診斷相當重要，以便及時給予治療，可使急性肺水腫較易得到控制。

　　心功能不全的臨床表現

　　左心功能不全

　　1.癥狀

　�、� 呼吸困難 為左心功能不全最重要的表現，早期僅于勞累后出現，稱為勞力性呼吸困難。隨著病情的發(fā)展，休息時亦會發(fā)生。嚴重者被迫采取坐位或半臥位的姿勢以圖緩解，稱為端坐呼吸。由于坐位時，血液多淤積于下肢，致靜脈回心血量減少。同時，坐位使隔肌下移，肺活量增加，有利于改善呼吸。左心功能不全的典型表現為陣發(fā)性夜間呼吸困難，常在夜間熟睡后，突然憋醒，被迫坐起，可伴陣咳，咯泡沫痰，或呈哮喘狀態(tài)，可稱為心源性哮喘。輕者坐起數分鐘后即緩解，重者則可發(fā)展為肺水腫。

　�、� 咳嗽、咯痰和咯血 可干咳或有少量痰液，痰常呈白色泡沫樣漿液性，有時帶血，呈粉紅色泡沫痰，系肺泡和支氣管粘膜淤血所致。

　　③ 紫紺、怠倦、乏力 為心排血量降低的結果。嚴重時，由于腦缺血、缺氧可出現嗜睡、煩躁、甚至精神錯亂等精神神經癥狀。

　　2.體征

　　心臟濁音界擴大，心尖搏動向左下移位伴有抬舉感。心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，重者可出現交替脈。兩肺底部可聞及濕啰音。亦可因繼發(fā)支氣管痙攣而伴有哮鳴音和干啰音。嚴重者有中樞性紫紺。

　　3.急性肺水腫

　　多發(fā)生于陣發(fā)性夜間呼吸困難的患者，但亦可首次出現于從無嚴重呼吸困難者。發(fā)作時先出現呼吸困難并有呼吸頻率顯著增快，被迫端坐呼吸，胸悶憋氣，極端焦慮，大汗淋漓，咳嗽，并咳出白色或粉紅色泡沫樣痰。有時痰量很多，可從口腔和鼻涌出。兩肺滿布哮鳴音，肺底濕啰音，常由下而上迅速布滿全肺。患者面色蒼白，口唇紫紺，由于應激反應，血壓開始時可正�；蛏踔辽�高，但隨后即下降，脈搏細弱，最后出現神志模糊、休克，甚至死亡。

　　右心功能不全

　　1.癥狀主要是臟器淤血所引起的功能改變，如尿量減少、夜尿增多，系因腎臟淤血、鈉與水潴留所致。肝臟淤血可致肝區(qū)脹痛甚或出現黃疸;胃腸道淤血可致食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉。

　　2.體征① 心濁音界擴大，心尖搏動呈抬舉性，搏動范圍彌散，心率增快。

　�、� 頸靜脈怒張，即在半臥位或坐位時，可以在鎖骨上方見到頸外靜脈明顯充盈，為右心衰竭的早期表現之一。

　�、� 肝臟腫大壓痛，肝頸靜脈回流征陽性(即壓迫腫大的肝臟時，頸靜脈更加充盈)亦是右心衰竭較早期的表現，常發(fā)生于水腫之前。長期右心衰竭，可導致心源性肝硬變，此時肝臟腫大、質地變硬，常伴黃疸、腹水和肝功能損害。

　�、� 凹陷性水腫，為右心衰竭的典型體征，多出現在身體的下垂部分。

　　全心功能不全

　　左、右心功能不全的臨床表現同時存在，但可以其中之一為主。右心功能不全時，右心室排血量減少，致使左心功能不全所引起的肺淤血表現有所減輕或不明顯。