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2025年初級(jí)護(hù)師考試精華考點(diǎn)/高頻考題 點(diǎn)擊學(xué)習(xí)　　

　　案例分析

　　患者女性，45歲，因“反復(fù)氣促1月，加劇1周”入院，診斷：右側(cè)頰部及胸部腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。患者神清，惡液質(zhì)，不能平臥，被迫半坐臥位，動(dòng)則氣促加劇，遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量吸氧，間中自覺(jué)胸悶不適，不能配合翻身。

　　分析：

　　在本案例中，護(hù)士難以實(shí)施定時(shí)翻身(Q2h翻身)的原因如下：

　　1. 患者被迫半坐臥位，改變體位時(shí)自覺(jué)呼吸困難、胸悶、氣促，拒絕翻身;

　　2. 雖然護(hù)士已向家屬解釋說(shuō)明了翻身的重要性，但家屬看見(jiàn)患者備受煎熬，不忍心讓患者翻身，增加痛苦;

　　3. 患者的固定體位限制了護(hù)士協(xié)助翻身，即使勉強(qiáng)“翻身”，也會(huì)很快恢復(fù)原狀。

　　針對(duì)該患者，護(hù)士順從了患者及家屬的意愿，不強(qiáng)求患者一定要Q2h翻身，但這并不是代表放棄了對(duì)患者皮膚的觀察與保護(hù)。

　　由于患者長(zhǎng)時(shí)間處于坐位，受壓部位主要為雙側(cè)坐骨，護(hù)士給患者墊上坐墊，并在雙側(cè)的坐骨體表皮膚貼上泡沫敷料貼，以減輕皮膚的壓力。同時(shí)給患者一個(gè)抱枕，使患者上半身可以后靠，也可以向兩側(cè)靠，或者向前趴，以改變受壓的支點(diǎn)位置。護(hù)士在更換補(bǔ)液、或執(zhí)行治療時(shí)，若患者改變了坐姿，可以安撫患者、檢查皮膚情況，患者也是很樂(lè)于接受、配合護(hù)士的工作。很幸運(yùn)的是，患者住院期間沒(méi)有出現(xiàn)壓力性損傷。

2h翻身，適用于所有患者嗎?

　　在臨床護(hù)理工作中，壓瘡一直是困擾護(hù)理人員的難題�；颊邘�壓瘡入院護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)被“批”，患者在住院期間發(fā)生了壓瘡、更嚴(yán)重，要填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單，組織科內(nèi)討論，并上交護(hù)理部，等待處罰，罰錢(qián)是小事，分分鐘還會(huì)在白衣天使的職業(yè)生涯里加上一段“黑材料” ，影響晉升……如此，面對(duì)壓瘡，或可能發(fā)生的壓瘡，護(hù)士能不緊張嗎?

　　在1989年的一項(xiàng)研究里顯示：當(dāng)機(jī)體局部組織在9.33KPa壓力下，持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。但此研究結(jié)果是機(jī)體沒(méi)有防護(hù)措施的情況下承受上述的壓力造成的。而臨床上忽略了研究前題，為了預(yù)防壓瘡，Q2h翻身1次就變成了護(hù)理常規(guī)，護(hù)士和護(hù)理管理者就形成了定勢(shì)思維，認(rèn)為一定要每Q2h翻身1次才能預(yù)防壓瘡的發(fā)生，并要求護(hù)士在工作中一定要定時(shí)翻身并作記錄，還是電腦與紙質(zhì)雙重記錄的。沒(méi)有Q2h翻身是工作不到位，沒(méi)有體現(xiàn)Q2h翻身的護(hù)理記錄是不完善的。但在實(shí)際工作中總有意外，有的患者拒絕被動(dòng)地翻身，有的癌癥晚期的患者翻身加重了患者的痛苦，有的嚴(yán)重心衰的患者頻繁的翻身會(huì)引致病情的惡化……

　　如此的局面，還有必要要求護(hù)士機(jī)械地執(zhí)行Q2h定時(shí)翻身的護(hù)理常規(guī)嗎?

　　隨著護(hù)理的不斷發(fā)展，現(xiàn)在預(yù)防壓力性損傷的器具方面有了很大的創(chuàng)新，除了氣墊床、水墊、翻身枕外，還有泡沫敷料貼、水膠體等來(lái)緩解局部的壓力、摩擦力，促進(jìn)血液循環(huán)，比傳統(tǒng)的護(hù)理方法更加多元化。

　　有研究指出，在6h內(nèi)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)候翻身反而會(huì)減少剪切力和摩擦力的產(chǎn)生，相比頻繁的2h翻身，患者的滿(mǎn)意度更高。

　　癌癥末期患者的治療原則不是延長(zhǎng)生命，而是最后的時(shí)光過(guò)得相對(duì)舒適和有意義，過(guò)于頻繁的翻身會(huì)增加患者的不適，降低患者的生活質(zhì)量。而且夜間頻繁翻身，嚴(yán)重地影響了患者休息睡眠。

　　因此，筆者認(rèn)為，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的翻身計(jì)劃，靈活翻身。

區(qū)別對(duì)待：翻身有風(fēng)險(xiǎn)，操作需謹(jǐn)慎

　　以下來(lái)自于論壇站友分享的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

　　我們的宗旨：一切為了病人，同時(shí)注意保護(hù)自己!基于這種思想，我們常根據(jù)病人的情況來(lái)區(qū)別對(duì)待：

　　第一，可以協(xié)助翻身的病人，除了墊氣墊床、墊三角枕等措施外，還要給病人和家屬宣教定時(shí)翻身和預(yù)防壓瘡的必要性，請(qǐng)他們配合我們的工作，特別是晚上護(hù)士給病人翻身時(shí)影響病人和家屬的休息，請(qǐng)他們理解!

　　第二，對(duì)于翻身時(shí)比較痛苦癌癥病人，可以按照癌痛規(guī)治療的原則進(jìn)行止痛處理，疼痛控制好的病人還是會(huì)配合翻身的。

　　如果估計(jì)生存時(shí)間比較長(zhǎng)的，盡量勸導(dǎo)病人配合。病人反應(yīng)強(qiáng)烈，做不通工作的，就請(qǐng)家屬在護(hù)理記錄單上簽字。這樣發(fā)生壓瘡不是我們護(hù)士的責(zé)任。

　　如果生存時(shí)間比較短的，病人不愿翻身，護(hù)士就和家屬講明：翻身增加病人的痛苦，不翻身會(huì)增加發(fā)生壓瘡的機(jī)率。

　　不給病人翻身不是護(hù)士偷懶，而是兩者比較后者病人的痛苦小一點(diǎn)，并在記錄上寫(xiě)明。像這兩種放棄翻身的情況屬于難免褥瘡，都得報(bào)護(hù)理部備案。

　　第三，病人的病情不允許翻身。也要和家屬講明為什么護(hù)士不為病人翻身。同時(shí)也要填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表。

　　第三種情況有時(shí)很容易判斷，有時(shí)很難判斷。填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表的，不是說(shuō)就可以不管了。

　　現(xiàn)在有一種新型氣墊床，放在這種氣墊床上的重病人只給他們拍背，不用為了預(yù)防壓瘡而為病人翻身了!

　　當(dāng)然，其他預(yù)防壓瘡的措施還得跟上。建議ICU和臨終關(guān)懷病房添置幾張輪流充氣的新型氣墊床!

壓瘡預(yù)防：間隔幾小時(shí)翻身最為合適?

　　翻身作為一種經(jīng)濟(jì)有效、操作簡(jiǎn)便的減壓手段，2小時(shí)定時(shí)翻身被當(dāng)作壓瘡預(yù)防的護(hù)理常規(guī)在臨床上廣泛執(zhí)行。隨著醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床墊的改良及新型減壓敷料的投入使用等，人們開(kāi)始思考延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間的可行性。

　　NICE發(fā)布的一項(xiàng)最新指南，明確推薦有壓瘡危險(xiǎn)的成人患者至少每隔6h改變體位1次。

　　國(guó)內(nèi)一篇Meta分析指出，在使用減壓床墊的情況下，壓瘡危險(xiǎn)人群的翻身間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至4h。

那有沒(méi)有最佳翻身間隔時(shí)間呢?

　　以下關(guān)于翻身間隔時(shí)間的相關(guān)證據(jù)，可為臨床工作提供參考。

　　1. 所有壓瘡危險(xiǎn)人群，都應(yīng)該定時(shí)翻身。

　　定時(shí)翻身可以減輕身體受壓部位承受壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，翻身的同時(shí)對(duì)受壓局部進(jìn)行評(píng)估，盡早識(shí)別皮膚改變，配合及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，能夠顯著降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這遠(yuǎn)比治療壓瘡的成本更低。

　　所有存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或已有壓瘡的患者，只要無(wú)翻身禁忌，都應(yīng)該落實(shí)定時(shí)翻身計(jì)劃。

　　2. 減壓支撐面可作為翻身的輔助手段，更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。

　　使用減壓支撐面能夠改變及擴(kuò)大患者承受壓力的主要部位，減少局部組織承受壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)高規(guī)格減壓支撐面還具有一定的微環(huán)境管理能力，能夠強(qiáng)化壓瘡預(yù)防效果。

　　如：有壓瘡危險(xiǎn)的患者應(yīng)使用減壓支撐面;強(qiáng)烈推薦使用壓力再分布床墊來(lái)預(yù)防和管理壓瘡;任何壓瘡高�；颊�，臥床期間都應(yīng)該使用減壓設(shè)備;在任何時(shí)候，所有壓瘡患者都應(yīng)該被安置在減壓支撐面上。

　　3. 決定翻身頻率要考慮患者本身所處的體位。

　　在不同體位下患者的主要受壓部位及承受壓力大小有所不同，決定翻身時(shí)應(yīng)考慮患者本身所處的體位，坐位患者相比于臥床患者受壓部位更集中，因此需要予以更頻繁的體位變換。

　　4. 翻身頻次的確定要考慮患者的個(gè)體差異，目前尚無(wú)確切的翻身頻次。

　　目前尚不清楚有效預(yù)防壓瘡的最佳翻身間隔時(shí)間�，F(xiàn)有證據(jù)不足以證明頻繁翻身(2-3h)比延長(zhǎng)翻身時(shí)間(4-6h)更能有效降低壓瘡發(fā)生率。

　　對(duì)于脊髓損傷及其他活動(dòng)性下降的壓瘡高危人群，應(yīng)予以特別的關(guān)注，可考慮2h翻身的基礎(chǔ)上縮短翻身間隔時(shí)間。在決定翻身頻次時(shí)應(yīng)該考慮患者的具體情況，制定個(gè)體化的翻身方案。

　　5. 翻身間隔時(shí)間是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果不斷調(diào)整。

　　由于患者的病情、所處的治療環(huán)境以及內(nèi)外危險(xiǎn)因素都處在不斷變化中，因此需對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行反復(fù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，并在病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

　　6. 為壓瘡危險(xiǎn)人群建立翻身時(shí)間卡，記錄翻身頻率及體位。

　　建立翻身時(shí)間卡，記錄所采用的翻身頻次和體位，能夠提高護(hù)理工作的執(zhí)行率，同時(shí)完善的記錄也便于及時(shí)跟蹤壓瘡進(jìn)展。

　　7. 教會(huì)患者在規(guī)律翻身的間隙自我減壓。

　　對(duì)于活動(dòng)能力未完全喪失的臥床患者，可以教導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行「抬起減壓法」或其他合適的減壓手法。教會(huì)患者自我減壓能夠在一定程度上減少護(hù)理工作量，提高護(hù)理工作的針對(duì)性。

　　壓瘡是護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，其規(guī)范化管理能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提高護(hù)理管理的質(zhì)量，規(guī)避不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)為壓瘡危險(xiǎn)人群定時(shí)翻身，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者存在的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)聯(lián)合使用其它減壓措施，為患者提供個(gè)性化的翻身方案，以減少護(hù)理工作強(qiáng)度，提高患者舒適度以及壓瘡防治效果。

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