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　　護理記錄是住院病人醫(yī)療文件中一個重要的組成部分，它記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的活動實踐，是綜合評價護理工作質(zhì)量的一個重要方面，也是醫(yī)療事故鑒定所必須的證據(jù)材料和訴訟時的重要證據(jù)。

　　《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其體溫單、護理記錄等病歷資料。因此，護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。

　　在此和大家分享5個與護理記錄相關(guān)的糾紛案例，值得護理管理者和臨床護士借鑒、學(xué)習(xí)。

　　案例1：無資格證，勿隨意使用電子簽名

　　某三級醫(yī)院新生兒科，值班護士畢業(yè)后即入職，尚未取得護士執(zhí)業(yè)資格證。

　　某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。

　　新生兒搶救無效、死亡。

　　爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護士，家屬從網(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。

　　案例 2：患者墜亡，護理記錄與監(jiān)控不一致

　　患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級護理�；颊哂薪箲]表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。護理記錄中記載1小時巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護士2小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關(guān)注。

　　爭議焦點：1、護理程序是否到位;2、病歷記載是否真實。

　　最后結(jié)果：護理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實，存在過錯，承擔(dān)部份賠償責(zé)任。

　　提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為1小時一次，但監(jiān)控顯示巡視時間為2小時一次。因此，夜班護士務(wù)必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。

　　案例3：醫(yī)護記錄有差異，護理記錄為依據(jù)

　　患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和度持續(xù)不穩(wěn)定，均在80%以下，后患者轉(zhuǎn)入ICU治療。

　　爭議焦點：1、ICU適應(yīng)證;2、患者真實病況的證據(jù)。

　　最后結(jié)果：由患方確認病歷真實性，患方認為護理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護理記錄為準。醫(yī)院擔(dān)責(zé)。

　　提醒：醫(yī)護記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護之間要加強有效溝通，保持一致性。

　　案例4：患兒外出就診，病歷記錄不真實

　　患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，一周后患兒死亡。

　　家屬提出復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。

　　爭議焦點：家屬主張病歷虛假，與事實不符，不能作為證據(jù)使用。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：患者外出需按醫(yī)院的請假制度執(zhí)行，護理記錄如實記錄請假外出情況，特別是對病情不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。

　　案例5：舉證不能，護理記錄不真實

　　患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫(yī)院行手術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后二天護理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發(fā)紫，無蒼白。

　　第三日晨診斷為「骨筋膜綜合征」，保守?zé)o效后截肢。

　　爭議焦點：1、護理記錄是否真實;2、護理行為是否違規(guī)。

　　最后結(jié)果：病歷不真實，承擔(dān)舉證不能后果。

　　提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個「早」字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯腫脹、疼痛、被動牽拉拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應(yīng)迅速采取措施，避免病情進一步發(fā)展。病情變化總有一個過程，因此，臨床護士務(wù)必認真評估，如實記錄。

　　護理文件是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)要素，是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，在醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、法律等方面具有重要的價值和意義，是重要的法律依據(jù)材料之一，必須要保證真實、準確、客觀、完整。

　　護理人員應(yīng)具備嚴格、嚴謹?shù)姆�律意識和法律觀念，學(xué)習(xí)法律知識。保證患者安全的同時，也是對護理行為的保護，更是對自己的保護。

　　護理管理者要建立科學(xué)的機制和體制，形成標準、規(guī)范和流程，保證護理質(zhì)量的持續(xù)提高和患者安全。

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