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　　​​如今人們的生活質(zhì)量不斷提高，對醫(yī)療服務的要求也越來越高，工作中出現(xiàn)對醫(yī)療護理工作不滿意的現(xiàn)象及醫(yī)療糾紛迅速增長。

　　在這樣的工作環(huán)境中，我們首先要意識到自我保護，所做的每一份工作都要認真、用心，因此護理搶救記錄單作為記錄臨床護理工作的重要依據(jù)，就顯得尤其重要，具有一定的法律作用。那今天就和大家一起來探討一下關于正確書寫護理搶救記錄的那些事兒～

　　護理搶救記錄怎么寫?

　　1、與醫(yī)生的搶救記錄保持一致

　　搶救護理記錄必須與醫(yī)生的搶救記錄一致。參照醫(yī)囑、用藥，按時間的先后順序，時間詳細到幾點幾分。

　　(簡單說來，就是書寫時參照醫(yī)生寫的病程記錄和醫(yī)囑寫。)

　　2、按照護理記錄單的記錄格式書寫

　　書寫時，其實并不難，因為護理記錄單有固定的格式和表格。

　　3、抓重點

　　護理記錄單上有生命體征各子欄，還有病情記錄一欄。生命體征欄內(nèi)記錄病人自主心率，呼吸和血壓。后面病情記錄欄里記錄輔助呼吸頻率，胸外按壓頻率、搶救經(jīng)過、特殊用藥及用藥效果。

　　(重點難點，統(tǒng)統(tǒng)落在護理記錄單的病情記錄上。)

　　注意：搶救時，未能及時書寫護理記錄，應在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。

　　4、書寫記錄原則要把握

　　1)記我所做，做我所寫：這是書寫原則，也是搶救患者搶救費收取、記錄的原則。

　　因為在搶救結(jié)束后，總是會有不少患者家屬對搶救過程、因之產(chǎn)生的救治費用會產(chǎn)生疑問，因此這八字方針，既是工作原則、書寫原則，更是計費原則。

　　2)十字原則：秉承護理記錄書寫的原則，只要做到“客觀、真實、準確、及時、完整”，搶救護理記錄就不會出現(xiàn)偏差。

　　常見的護理搶救記錄書寫問題有哪些?

　　在臨床工作，搶救護理記錄中最容易出現(xiàn)下面幾種書寫問題：

　　1、字跡不清，隨意涂改

　　出現(xiàn)比例最大的問題，大多是在搶救時記錄匆忙，對記錄書寫的法律意識不強等造成。

　　2、醫(yī)護記錄不一致

　　包括患者入院時間不一致，如護士記錄的是患者入院時間，醫(yī)生記錄的是寫病程的時間;搶救措施執(zhí)行時間前后出入，如醫(yī)生的用藥醫(yī)囑時間與患者輔助檢查時間重疊時，護士記錄的是執(zhí)行時間，導致護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間不一致;病情的判斷不一致，如患者的神志描述不一致等，主要原因是缺少醫(yī)護溝通配合。

　　3、記錄缺乏針對性、準確性，動態(tài)評價不及時

　　當患者發(fā)生病情變化需要立即處理時，記錄單上無針對性的處理措施，或者有處理措施卻無對應的病情變化記錄，處理后的效果觀察記錄不及時，接班人員對病情的觀察未連續(xù)記錄。

　　4、客觀資料記錄錯誤

　　入院評估不到位，現(xiàn)病史、既往史、遺傳史記錄不全，對藥物的劑量不熟悉，如西地蘭0.4mg記錄寫成0.4g，可拉明0.375g記錄寫成0.375mg。

　　護理搶救記錄經(jīng)常出問題，怎么辦?

　　1、增強法律意識，重視護理記錄的書寫

　　應加強護士法律法規(guī)的學習，增強法律意識和風險防控意識。此外，還應加強業(yè)務素質(zhì)培訓，包括護理文書書寫，基礎理論知識培訓。

　　通過業(yè)務素質(zhì)培訓，提高護理文書書寫質(zhì)量和護士觀察、分析病情的能力，做到能準確觀察病情，正確記錄搶救護理文書。

　　2、完善制度和規(guī)范管理

　　護理部質(zhì)控辦公室和科室質(zhì)控員要加強搶救護理記錄的質(zhì)控工作，及時總結(jié)存在的問題并制定整改措施。

　　其次，護理部要落實護理人員動態(tài)調(diào)配制度，合理調(diào)配人力資源，對于搶救室任務繁重時，及時調(diào)配護理人員進行支援，使護士有足夠的精力完成搶救工作和記錄的書寫。

　　3、加強醫(yī)護之間的有效溝通

　　平時養(yǎng)成經(jīng)常閱讀醫(yī)療書籍的習慣，避免醫(yī)護記錄不符，急診病例入院時告知醫(yī)生入院時間，醫(yī)生補記搶救記錄時，及時提供原始稿件，避免記錄出入，記錄完畢后及時核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時提醒，修正，建立醫(yī)護間相互理解、相互支持的合作關系。

　　參考文獻：

　　[1]吳靜,張鏡開,莫均榮.集束化管理在提高急診護理文書書寫質(zhì)量的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(23):3686-3688.

　　[2]馬曉敏,馮小華,劉忠.急診科搶救護理記錄單書寫存在的法律問題及對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(26):179.

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