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第七章 內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護(hù)理
第三節(jié) 糖尿病病人的護(hù)理
一、病因和發(fā)病機(jī)制
糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了�？赡芘c以下因素有關(guān)：
1.遺傳因素
2.自身免疫 病毒(柯薩奇病毒、ECHO病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等)感染可啟動(dòng)胰島β細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)。
3.環(huán)境因素 如都市化生活、高熱量飲食、缺乏體育鍛煉等均與糖尿病的發(fā)生有關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
(一)代謝紊亂綜合征
1.多尿、煩渴、多飲 由于血糖升高產(chǎn)生滲透性利尿，病人出現(xiàn)多尿，病人排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多，可達(dá)2～3L/d以上。多尿失水，病人常煩渴多飲。
2.善饑多食 由于機(jī)體內(nèi)葡萄糖大量丟失，不能充分利用，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓、食欲亢進(jìn)、進(jìn)食量明顯增加。
3.消瘦、疲乏無力、體重減輕 葡萄糖供能不足，身體內(nèi)貯存的脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變成能量以使身體利用，如此惡性循環(huán)使脂肪、蛋白質(zhì)不斷消耗體重下降。
(二)并發(fā)癥
1.急性并發(fā)癥
(1)糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見于1型糖尿病。
1)誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷;②感染;③生理壓力(手術(shù)、妊娠、分娩);④飲食不當(dāng)。
2)臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸)，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味(丙酮所致)。
(2)高滲性非酮癥糖尿病昏迷：多見于50～70歲的老年人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。
1)誘因：常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用等。
2)臨床表現(xiàn)：隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。
2.慢性并發(fā)癥
(1)心血管病變：是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥
(2)腎臟病變：是1型糖尿病病人的主要死亡原因。
(3)神經(jīng)病變：非常多見，以周圍神經(jīng)病變最常見。
(4)眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。
(5)糖尿病足：糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等各種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。
三、輔助檢查
1.血糖 空腹和餐后2小時(shí)血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)�？崭寡恰�7.0mmol/L，和(或)餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L可確診本病。
2.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 對(duì)診斷有疑問者可進(jìn)行。
3.糖化血紅蛋白(GHB)測(cè)定 可反映取血前2～3個(gè)月的血糖水平。
4.血脂測(cè)定 本病多伴有血脂異常。
5.血、尿酮體測(cè)定 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)酮癥。
四、治療原則
(一)飲食治療
是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂(以不飽和脂肪酸為主)、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素(可延緩血糖吸收)、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。
1.熱量計(jì)算 按照理想體重計(jì)算每日總熱量。理想體重(kg)=身高-105;±10%均屬于理想體重。
(1)成人休息狀態(tài)下每日20～30kcal/kg;
(2)輕體力勞動(dòng)：30～35kcal/kg;
(3)中等體力勞動(dòng)：35～40kcal/kg;
(4)重體力勞動(dòng)：40kcal/kg以上。
2.食物營(yíng)養(yǎng)成分分配 糖類占總熱量55%～60%，以主食為主，脂肪<30%，蛋白質(zhì)15%。
3.三餐熱量分配 可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。
(二)運(yùn)動(dòng)治療
1.原則 強(qiáng)調(diào)因人而異、應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等安排適宜運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。
2.運(yùn)動(dòng)的種類 根據(jù)個(gè)人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。
3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度 一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)至1小時(shí)，每周至少運(yùn)動(dòng)5天。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：靶心率=170-年齡。
(三)藥物治療
1.口服降糖藥 分為：
(1)胰島素促泌劑類：適用于輕中度2型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。本類藥物又可分為磺脲類和非磺脲類(苯甲酸衍生物類)。
磺脲類第一代藥物有甲苯磺丁脲(D-860)等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等;
非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。
本類藥物的主要不良反應(yīng)是低血糖，可與劑量過大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑等有關(guān)。
(2)雙胍類：最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯(lián)合應(yīng)用于1型糖尿病。單獨(dú)應(yīng)用本藥不會(huì)導(dǎo)致低血糖。其不良反應(yīng)包括乳酸酸中毒、胃腸道反應(yīng)等。
(3)葡萄糖苷酶抑制劑：降低餐后血糖。常用藥包括阿卡波糖、伏格列波糖，均需與第一口主食同時(shí)嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。
(4)噻唑烷二酮類(格列酮類)：尤其適用于胰島素抵抗顯著的2型糖尿病患者。常用羅格列酮、吡格列酮。本類藥物主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。
2.胰島素
適應(yīng)證：①1型糖尿病;②糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒;③對(duì)口服降糖藥無效的2型糖尿病;④糖尿病合并應(yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。
3.酮癥酸中毒的處理
(1)胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U/h。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L，改為5%葡萄糖液或5%葡萄糖鹽液。
(2)補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，需給予大量補(bǔ)充。
(3)補(bǔ)鉀。
(4)糾正酸中毒：血pH <7.0，CO2CP≤10.0mmol/L(20體積%)或[HCO3-] <10.0mmol/L時(shí)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液(不用乳酸鈉)。
(5)治療并發(fā)癥。
五、護(hù)理措施
(一)預(yù)防感染
1.病情觀察。
2.控制血糖。
3.保持身體清潔、避免損傷。
4.防止上呼吸道感染。
5.積極處理皮膚損傷及感染 一旦發(fā)現(xiàn)損傷及感染，應(yīng)積極清創(chuàng)、消毒、包扎，應(yīng)用抗感染藥物，必要時(shí)請(qǐng)�？漆t(yī)生處理。
(二)足部護(hù)理
1.囑病人定期檢查足部皮膚 出現(xiàn)雞眼、裂縫、水皰、潰瘍、趾甲異常時(shí)勿自行處理，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生處理。
2.促進(jìn)足部血液循環(huán) 按摩足部、注意保暖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、臨睡前溫水泡足，使用熱水袋水溫不宜超過50℃。
3.選擇合適的鞋襪 穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環(huán)。
4.禁煙 尼古丁刺激血管收縮，加重肢體末端缺血。
(三)藥物護(hù)理
1.口服降糖藥
(1)胰島素促泌劑應(yīng)在飯前半小時(shí)口服。
(2)雙胍類藥物進(jìn)餐時(shí)或餐后服。二甲雙胍有輕度胃腸反應(yīng)，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。
(3)葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼服，不良反應(yīng)有腹脹、腹痛、腹瀉。
(4)噻唑烷二酮類(格列酮類)主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。
2.胰島素
(1)不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生。②過敏反應(yīng)。③注射部位脂肪萎縮。
(2)注意事項(xiàng)：①劑量應(yīng)準(zhǔn)確;②注射時(shí)間：一般中長(zhǎng)效胰島素與進(jìn)餐關(guān)系可不嚴(yán)格，但速效制劑必須強(qiáng)調(diào)在進(jìn)餐前半小時(shí)注射;③注射部位的選擇與輪換：1周內(nèi)同一部位不應(yīng)注射2次;④胰島素保存：5℃冰箱保存，禁止冷凍;為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1小時(shí)自冰箱取出恢復(fù)至室溫;⑤混合注射胰島素時(shí)，先抽普通胰島素，再抽中長(zhǎng)效胰島素。
(四)酮癥酸中毒的護(hù)理
1.病情觀察 ①監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸的形態(tài)、氣味;②尿量的變化，記錄出入量;③監(jiān)測(cè)血、尿糖，血、尿酮體，電解質(zhì)，腎功能及血?dú)夥治觥?/P>
2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予胰島素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
3.昏迷護(hù)理 對(duì)于昏迷者應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止病人墜床受傷等。
糖尿病重點(diǎn)總結(jié)
1.機(jī)制
(1)1型糖尿病 胰島β細(xì)胞毀壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足。
(2)2型糖尿病 胰島素抵抗和(或)胰島素分泌障礙。
2.并發(fā)癥
(1)急性：糖尿病酮癥酸中毒。
(2)慢性：心腦血管 糖尿病腎病。
3.輔助檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹、餐后、糖化、OGTT)。
4.治療：胰島素適應(yīng)癥及副作用。
5.護(hù)理：飲食、運(yùn)動(dòng)。
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