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第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第二節(jié) 心力衰竭病人的護(hù)理
一、慢性心力衰竭
(一)病因與發(fā)病機(jī)制
1.基本病因
(1)原發(fā)性心肌損害
1)缺血性心肌損害：冠心病和(或)心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因。
2)心肌炎和心肌�。翰《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。
3)心肌代謝障礙性疾�。禾悄虿∽顬槌Ｒ�。
(2)心臟負(fù)荷過重
1)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重：見于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等。
2)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。
重點(diǎn)記憶：兩個(gè)瓣膜狹窄
兩根血管壓增高
兩個(gè)循環(huán)壓增高
2.誘發(fā)和加重心力衰竭的因素
(1)感染：是最重要的誘因，呼吸道感染最常見。
(2)生理或心理壓力過大。
(3)循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過多過快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。
(4)嚴(yán)重心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)。
(5)治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。
(6)其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、肺栓塞等。
(二)臨床表現(xiàn)
1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。
(1)呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解;最典型的是陣發(fā)性夜間呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫;晚期出現(xiàn)端坐呼吸。
(2)咳嗽、咳痰、咯血：如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血所致。
(3)其他癥狀：由于心排出量降低，出現(xiàn)倦怠、乏力、頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀，重者可有少尿。
(4)體征：心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬律，部分病人可出現(xiàn)交替脈，是左心衰竭的特征性體征。肺部可聞及濕啰音，急性肺水腫時(shí)可出現(xiàn)哮鳴音。慢性左心衰竭心臟擴(kuò)大。
2.右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血
(1)水腫：身體的下垂部位出現(xiàn)凹陷性水腫。
(2)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征陽性：右心衰竭可見頸靜脈怒張，其程度與靜脈壓升高的程度呈正相關(guān);壓迫病人的腹部或肝臟，可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。
(3)肝大和壓痛。
(4)發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。
3.全心衰：陣發(fā)性呼吸困難減輕。
(三)心功能分級(jí)
Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但日�；顒�(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。
�、蚣�(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。
�、蠹�(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀緩解，有輕度臟器淤血的表現(xiàn)。
�、艏�(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。有中度臟器淤血表現(xiàn)。
(四)輔助檢查
1.X線檢查
肺淤血的有無及其程度能直接反映心功能狀態(tài)。
2.超聲心動(dòng)圖
(1)比X線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。
(2)估計(jì)心臟功能。射血分?jǐn)?shù)(EF值)可反映心臟收縮功能，正常EF值>50%。
(五)治療原則
1.治療病因、消除誘因。
2.減輕心臟負(fù)荷：
(1)控制鈉鹽攝入：心衰病人血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留。食鹽量每日不能超過5g。
(2)利尿劑的應(yīng)用：最常用。注意預(yù)防低血鉀。
3.擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用
(1)擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主，如硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重復(fù)使用，重癥病人可靜脈點(diǎn)滴。
(2)擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：藥物種類很多，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，常用的藥物有卡托普利、貝那普利;α1受體阻滯劑哌唑嗪等;直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。
4.正性肌力藥物的應(yīng)用 是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。
主要是洋地黃類藥物
(1)應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過速均有效。
(2)應(yīng)用洋地黃類藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用。洋地黃中毒或過量者為絕對(duì)禁忌證。
(3)常用洋地黃制劑有：地高辛為口服制劑。毛花苷丙為靜脈注射制劑，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，尤其適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。
(4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：
1)胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。
2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視、綠視等。
3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律最為常見。
4)心電圖ST波出現(xiàn)魚鉤樣改變，注意有發(fā)生洋地黃中毒危險(xiǎn)。
(5)β受體阻滯劑:可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人的死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。
(六)護(hù)理措施
1.體位：病人取半臥位或端坐位安靜休息。
2.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。
3.飲食護(hù)理：食鹽量每日不能超過5g。禁食含鈉量高的食品包括腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。給予高蛋白、高維生素、易咀嚼、易消化清淡飲食，限制總熱量的攝入，少量多餐，避免過飽。
4.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡。
5.用藥護(hù)理
(1)使用利尿藥的護(hù)理：監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)。利尿藥的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。
(2)使用洋地黃的護(hù)理
1)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。
2)注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平)、維拉帕米(異搏定)、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。
3)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清地高辛濃度。
4)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥;停用排鉀利尿藥;積極補(bǔ)充鉀鹽;快速糾正心律失常;對(duì)緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治療或安置臨時(shí)起搏器。
二、急性心力衰竭
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排出量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。
(二)臨床表現(xiàn)
最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等。
病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。
(三)治療原則
1.體位 置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。
2.吸氧 吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力。
3.鎮(zhèn)靜 嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用，皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)。伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。
4.快速利尿 靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。
5.擴(kuò)血管藥 硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，因含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。
6.強(qiáng)心劑 毛花苷丙0.4mg緩慢靜脈注射。
7.平喘 靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。
8.糖皮質(zhì)激素 可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。
(四)護(hù)理措施
1.保證患者充分休息 給予半臥位或坐位。
2.飲食 應(yīng)攝取高營養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。
3.用藥護(hù)理
(1)嗎啡：注意病人有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩。
(2)利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。
(3)硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速。
(4)洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化。
急性左心衰重點(diǎn)
1.主要是急性肺水腫的表現(xiàn)：端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音。
2.急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧(吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入20%～30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力)、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)禁用嗎啡。
3.急性肺水腫最具有特征意義：嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。
總結(jié)心衰重點(diǎn)內(nèi)容
1.心力衰竭最常見的病因-冠心病;誘因-感染。
高血壓引起左室壓力負(fù)荷過重;肺動(dòng)脈高壓右室壓力負(fù)荷過重;貧血和甲亢使左、右室容量負(fù)荷加重。
2.心功能分級(jí)記住一般體力活動(dòng)。
3.急性肺水腫最具有特征意義的依據(jù)是嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。
4.左心衰竭-肺淤血：癥狀最早-勞力性呼吸困難;臨床表現(xiàn)主要是由于肺淤血、肺水腫所致;濕啰音常見于兩肺底，并隨體位變化而變。交替脈、奔馬律。
5.右心衰竭：較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是頸靜脈充盈和怒張;診斷右心衰竭時(shí)，最可靠的體征是肝頸靜脈回流征陽性。
6.護(hù)理：
(1)體位。
(2)吸氧。
(3)利尿劑：首選，早晨或日間為宜。
(4)洋地黃中毒：表現(xiàn)及處理。
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