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第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第五節(jié) 慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理
一、病因及發(fā)病機(jī)制
1.病因
(1)約占80%～90%是由COPD引起。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、重癥肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。
(2)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如
脊柱后側(cè)凸、胸廓畸形和運(yùn)動(dòng)受限。
(3)肺血管疾病如肺小動(dòng)脈栓塞等。
2.發(fā)病機(jī)制：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒均可導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣，肺血管阻力增高，形成肺動(dòng)脈高壓。
(1)肺動(dòng)脈高壓：COPD、肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病等，都可引起肺血管的重構(gòu)，使血管腔狹窄、閉塞、肺血管阻力增加，發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素，可通過(guò)干預(yù)得到改善。
(2)右心室肥大和右心功能不全
肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓可加重右心室后負(fù)荷，引起右心室代償性肥厚、擴(kuò)張，逐漸發(fā)展為慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病)。當(dāng)呼吸道感染時(shí)，肺動(dòng)脈高壓持續(xù)升高，超過(guò)右心室代償能力，右心失代償導(dǎo)致右心室的擴(kuò)大、右心衰竭。
二、臨床表現(xiàn)(難點(diǎn))
(一)肺、心功能代償期
1.癥狀 主要是COPD的表現(xiàn)。
2.體征：可有不同程度發(fā)紺;肺偶聞及干、濕啰音;心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動(dòng)�？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。
(二)肺、心功能失代償期
1.呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮;加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、譫妄、躁動(dòng)、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。
體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高。
2.心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹脹痛、少尿。
體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。
3.并發(fā)癥
(1)肺性腦病
(2)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂
二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸中毒CO2+H20=H2CO3
(3)心律失常
(4)其他：上消化道出血、休克、DIC。
三、輔助檢查
1.X線檢查：首選，為診斷肺心病的主要依據(jù)。
2.血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高或有核左移。
3.血?dú)夥治觯旱脱跹Y和(或)高碳酸血癥，如PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭。
4.心電圖檢查：主要表現(xiàn)為右心室肥大、肺型P波等。也可有低電壓和右束支傳導(dǎo)阻滯，可為診斷肺心病的參考條件。
5.超聲心動(dòng)圖檢查
四、治療原則 以治肺為本，治心為輔為原則。
1.急性加重期治療
(1)控制感染：首選
(2)氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min，24小時(shí)持續(xù)不間斷吸氧。
(3)控制心力衰竭：為避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低鉀血癥。肺心病使用利尿藥是以緩慢、小量、間歇為原則。一般不超過(guò)4日。
當(dāng)感染控制和呼吸功能改善后，心力衰竭控制仍不滿意時(shí)可加用強(qiáng)心藥。因肺心病病人長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物的耐受性差，容易中毒，故使用洋地黃類(lèi)藥時(shí)應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過(guò)程中密切觀察藥物毒副作用。
2.緩解期治療
(1)應(yīng)用中西結(jié)合方法，積極治療原發(fā)病，避免誘因，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。
(2)提高機(jī)體免疫力，如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
(3)家庭氧療，改善呼吸功能。
五、護(hù)理措施
1.一般護(hù)理：持續(xù)低濃度、低流量吸氧。
2.病情觀察：注意有無(wú)并發(fā)癥。
3.觀察藥物不良反應(yīng)
重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。
4.心理護(hù)理。
肺心病重點(diǎn)
1.病因及誘因：(1)COPD(2)感染加重期
2.機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓(2)關(guān)鍵是機(jī)體缺氧
3.失代償期表現(xiàn)：
(1)呼吸衰竭-肺性腦病。
(2)心力衰竭：肝頸回流征陽(yáng)性。
4.心電圖：右心室肥大、順鐘向轉(zhuǎn)位。
5.治療：(1)首選抗感染。
(2)合理氧療。
(3)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。
6.護(hù)理：避免使用鎮(zhèn)靜劑。
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