三、胸部檢查

　　(一)胸部體表標志及其意義

　　1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計數(shù)肋骨的重要標志。

　　2.頸椎棘突：低頭時第7頸椎棘突最突出，是計數(shù)椎骨的骨骼標志。

　　3.胸部體表垂直標志線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。

　　鎖骨中線：鎖骨中線為通過鎖骨、胸骨端與鎖骨肩峰端的中點所引的垂直線。

　　鎖骨中線到前正中線的距離是8-10厘米。

　　(二)胸廓與胸壁

　　1.正常胸廓：成年人胸廓的前后徑小于左右徑。成橢圓形，前后徑與左右經(jīng)之比為1：1.5。

　　2.異常胸廓：常見的異常胸廓有以下四種：

　　(1)扁平胸：見于肺結核。

　　(2)桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。見于肺氣腫。

　　(3)佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸;若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸;肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。

　　(4)局部異常隆起和凹陷：隆起可見于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人;凹陷可見于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。

　　(三)氣管、肺和胸膜

　　1.視診

　　(1)呼吸運動：注意有無增強或減弱。一側胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側呼吸運動減弱;健側可有代償性的呼吸運動增強。

　　(2)三凹征：吸氣性呼吸困難時，表現(xiàn)為吸氣費力、吸氣時間延長，嚴重者在吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙(及腹上角)凹陷，稱為三凹征。

　　2. 觸診

　　(1)氣管觸診：用右手示指和無名指分別放在病人的兩側胸鎖關節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側。

　　(2)觸覺語顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對稱部位，請病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長音，其聲帶振動產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，護士的手掌即可感到雙側對稱的細微震動。語顫減弱見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人;語顫增強見于肺組織炎癥或肺實變的病人。

　　3.叩診

　　(1)肺部正常叩診音：①清音：是正常肺部叩診音;②濁音：為肺部與實質(zhì)性臟器(心、肝)相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。③鼓音：腹部、胃泡鼓音區(qū)。

　　(2)肺部異常叩診音：①過清音：見于肺氣腫病人;②濁音或?qū)嵰簦阂娪诜窝�、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。③鼓音：見于氣胸病人。

　　4.聽診

　　(1)正常呼吸音

　　1)肺泡呼吸音：

　　2)支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近。

　　3)支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平。

　　(2)異常呼吸音

　　1)異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失或增強。

　　2)異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音。如大葉性肺炎。

　　(3)啰音

　　1)干啰音：氣流通過狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱為“鼾音”;發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高，猶如哨笛的音響，稱為“哨笛音”，伴呼氣延長的哨笛音稱“哮鳴音”。 如支氣管哮喘。

　　2)濕啰音：是由于氣管或支氣管內(nèi)有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過時，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥;如發(fā)生在兩側肺底，見于肺下部炎癥或肺淤血病人;如兩肺布滿濕啰音見于急性肺水腫病人。

　　(4)胸膜摩擦音：當胸膜發(fā)生炎癥時，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運動產(chǎn)生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見于胸膜炎。

　　(四)心臟和血管

　　1.視診

　　(1)心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無隆起，與右側相應部位對稱。心前區(qū)隆起屬異常情況：①小兒心臟疾患伴有心臟增大;②成人心包大量積液。

　　(2)心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。

　　引起心尖搏動位置變化的主要病理因素有：

　　1)心臟疾�。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左下移位;右心室增大時，心尖搏動向左移位，但不向下。

　　2)胸部疾�。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。如一側胸膜腔積液或積氣時，心尖搏動移向健側;一側肺不張時，心尖搏動移向患側。

　　3)腹部疾�。悍材苁垢箟涸龈撸�膈位置上升的疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移。

　　(3)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高。

　　用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝-頸靜脈回流征陽性，此為右心功能不全的重要征象之一。

　　(4)頸動脈搏動：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進癥及嚴重貧血。

　　(5)毛細血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細血管搏動現(xiàn)象稱為毛細血管搏動征。

　　2.觸診：心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側或示指、中指和無名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。

　　(1)心尖搏動及心前區(qū)搏動：左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。

　　(2)震顫：觸診時手指感到的一種細小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。如二尖瓣狹窄。

　　(3)心包摩擦感：提示心包膜的炎癥。

　　3.叩診：心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。

　　4.聽診：聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側臥位為宜。

　　(1)心臟瓣膜聽診區(qū)：

　　1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動部，即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側。

　　2)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

　　3)主動脈瓣區(qū)：第一聽診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。

　　4)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。

　　(2)聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區(qū)-肺動脈瓣區(qū)-主動脈瓣第一聽診區(qū)-主動脈瓣第二聽診區(qū)-三尖瓣區(qū)。

　　(3)聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和心臟雜音

　　1)心率

　　2)心律：心跳的節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的。

　　3)心音：正常心音有4個，正常健康人聽診時通常能聽到兩個性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音，有時會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。

　　額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構成的三音律，其心率在100次/分以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律，提示左心室心肌極度衰弱。

　　4)心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時間較長且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生。

　　收縮期雜音：發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。

　　舒張期雜音：發(fā)生在第二心音之后，下一個第一心音之前的。多為病理性雜音。

掃描/長按二維碼可幫助考試通關

獲取初級護師考試資訊

獲取初級護師精選試題

獲取歷年初級護師真題

獲取10頁精華點題講義

初級護師萬題庫下載丨微信搜"萬題庫衛(wèi)生資格考試"

　　相關推薦：

　　2020年初級護師考試報名時間及入口 | 微信報名提醒

　　2020年初級護師考試報名條件 | 報名費用及繳費時間

　　2020初級護師考試大綱 | 初級護師考試教材 | 學習經(jīng)驗技巧

　　歷年初級護師考試真題及答案 | 2020年初級護師模擬試題