下一個(gè)乳腺癌最常見的部位。在講課的時(shí)候，沒有記錯(cuò)的話，最后的點(diǎn)題給大家講的，所有的乳腺疾病都是外上象限多發(fā)，所以這道題答案選A。在最后的點(diǎn)題中，給大家總結(jié)了乳腺癌�？嫉狞c(diǎn)，第一個(gè)是外上象限多發(fā)，第二個(gè)是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多見，加上分期的一個(gè)竅門。我覺得這個(gè)竅門比較簡(jiǎn)單，另外就是手術(shù)還有化療，我覺得這幾個(gè)是重點(diǎn)考察的內(nèi)容。答案是選擇外上象限。

　　85題咱們也講到了，有些同學(xué)經(jīng)常在微博問，說斜疝和直疝的區(qū)別我就是記不住，我說你為什么記不住?同學(xué)說我都是死記硬背，我不理解什么叫斜疝和直疝。我當(dāng)時(shí)給大家說了兩幅圖，先看圖再看這道題選什么樣的答案。首先看這幅圖，大家看左邊這幅圖是一個(gè)典型的斜疝，而這是通過內(nèi)換突出的腸管，這是一個(gè)典型的斜疝，因?yàn)樗鼜难�管外�?cè)進(jìn)入到腹部管向下墜入，通過腹部溝管過外環(huán)就能墜入到陰囊，所以這是典型的斜疝。其中右邊這幅圖就是直疝。這個(gè)題大家可以看，年輕的男性右腹股溝可復(fù)性包塊2年，腫塊還納后，壓迫內(nèi)環(huán)口不復(fù)出，沒有壓痛，術(shù)中最有可能發(fā)現(xiàn)的是什么。首先說診斷，有一個(gè)典型的特征就是壓迫內(nèi)環(huán)不再?gòu)?fù)出。壓迫住內(nèi)環(huán)部位，如果不再?gòu)?fù)出的話，疝是通過內(nèi)環(huán)出來的，診斷是一個(gè)典型的直疝，這些描述，疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)是一個(gè)最典型的表現(xiàn)。

　　下一個(gè)，86題，男性64歲，排便習(xí)慣改變，便血兩個(gè)月，首先檢查什么。歷年的真題考過這個(gè)，但是形式略微不一樣，這個(gè)又考到了它。在最后給大家總結(jié)的時(shí)候，就點(diǎn)了這幾個(gè)點(diǎn)，其中診斷方法中直腸指診最重要，啊而手術(shù)方式也是歷年考試的重點(diǎn)，當(dāng)時(shí)也給大家講了手術(shù)的方式，這個(gè)題同學(xué)們選對(duì)沒有問題。

　　下面就進(jìn)到A2型題目，A2型題目是最考查臨床思維的，今年最考查臨床思維的題都出在了多選里。A2型的臨床型題目出的比較常規(guī)，沒有什么比較變態(tài)的題目。就點(diǎn)了兩個(gè)病，急性梗阻性化膿性膽管炎和急性胰腺炎，這是肝膽外科中最常見或者最容易考查的。

　　先看這道題，男性32歲，男性，32歲，飲酒后中上腹持續(xù)性疼痛6小時(shí)，并逐漸加劇，向肩背部放射，伴惡心，嘔吐。心率118，然后中上腹的壓痛比較明顯，然后白細(xì)胞升高。有典型一個(gè)特征是上腹痛，并且是中上腹痛，另外是疼痛持續(xù)不緩解，這種首先考慮是胰腺的問題。另外胃絞痛基本不考，臨床上也不再重視它，所以基本上就是考肝膽系統(tǒng)的疾病居多。另外是穿孔，穿孔一般都有典型的體征，這個(gè)題就是一個(gè)持續(xù)的上腹痛，首先考慮胰腺炎，再加上他有飲酒史，這是一個(gè)重點(diǎn)的提示，多數(shù)同學(xué)都能懷疑到。第一個(gè)診斷，急性胰腺炎應(yīng)該沒有問題。

　　第二個(gè)，同學(xué)們有爭(zhēng)議，現(xiàn)在都還在爭(zhēng)議，這是我當(dāng)時(shí)給大家點(diǎn)題時(shí)候的課件。膽石癥是最常見的原因，腹痛的特點(diǎn)就是正腹正中偏左，然后嘔吐后不緩解，伴惡心嘔吐這些說過，休克是最常見的并發(fā)癥。輔助檢查中我強(qiáng)調(diào)了，血淀粉酶、尿淀粉酶還有脂肪酶，但是血淀粉酶和尿淀粉酶嚴(yán)重程度不成正比，這個(gè)首先不考慮A，所以A就排掉了。有些同學(xué)在B和C之間徘徊，高血糖和低血鈣通常預(yù)示著疾病的嚴(yán)重程度，所以有些同學(xué)覺得選C，但是老師覺得選B，腹部增強(qiáng)CT。

　　當(dāng)時(shí)我做課件的時(shí)候特意給大家做上去了，因?yàn)樵跁�上介紹診斷的時(shí)候，胰腺炎大家可以返回去再看，說的是腹部B超容易受到長(zhǎng)期的干擾，診斷的效率比較低，而腹部CT是診斷胰腺最佳的手段，因?yàn)镃T不會(huì)受到長(zhǎng)期的干擾。臨床中通常診斷胰腺炎的時(shí)候都要做一個(gè)上腹的CT。增強(qiáng)CT可以顯示胰腺的滲出以及周圍有沒有囊腫這些情況。實(shí)際上胰腺炎做不做手術(shù)，最重要的是它的壞死廣泛不廣泛，體征明顯不明顯、感染重不重，有壞死的就傾向于手術(shù)治療。這是說過的。如果癥狀體征比較輕，壞死比較少，我們可能傾向于保守治療，比較特異性的就是抑制胰酶的分泌，這是胰腺炎比較特殊的治療。綜合這樣，我是覺得選擇D。最后咱們看一下真題的答案就可以了。

　　下一個(gè)就是甲狀腺，甲狀腺以后術(shù)后的并發(fā)癥，重點(diǎn)考察的就是術(shù)后出血引起的窒息，第二常見的就是神經(jīng)損傷，第三常見的就是術(shù)后的低鈣血癥。因?yàn)樵谂R床中術(shù)后的低鈣血癥引起的手足的抽搐或者面目的麻木比較常見，甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、手足持續(xù)性攣縮，這個(gè)痙攣診斷一般沒有問題，就是低鈣血癥。

　　同學(xué)們一定要注意，診斷最關(guān)鍵，如果能夠診斷得了，第二個(gè)選項(xiàng)基本能夠做對(duì)，這是當(dāng)時(shí)給大家講課時(shí)候的一個(gè)課件。呼吸困難的時(shí)候首先是床旁切開，喉返神經(jīng)損傷，主要就是聲音的嘶啞，喉上神經(jīng)就是飲水嗆咳，說完呼吸困難就給大家說了手足抽搐，主要就是出現(xiàn)了血鈣低于2.0。答案選擇A和C。

　　這個(gè)題相對(duì)來說比較難，或者中等難度有一點(diǎn)點(diǎn)超綱。118在歷年中考查過一次，第一個(gè)題難度非常大，如果同學(xué)選不上不用特別糾結(jié)，多數(shù)選擇都有困難。這個(gè)主要考的是頸椎病，當(dāng)時(shí)在講骨科的時(shí)候主要講頸椎病和腰椎病。60歲男性有左手的癥狀，有四肢癥狀的時(shí)候一定要考慮是脊髓型的頸椎病。診斷沒問題，其中最難的就是第一問，這個(gè)沒有什么竅門，橈骨的骨膜反應(yīng)是C5和C6這個(gè)支配，所以考慮的是頸6的一個(gè)病變。診斷最有意義的影像學(xué)檢查，有同學(xué)有點(diǎn)猶豫，這個(gè)題應(yīng)該是沒有問題的，在腰椎疾病的時(shí)候給大家說過，有腰椎間盤突出癥或者有腰椎病的時(shí)候，對(duì)于顯示椎間盤尤其是脊髓損傷，只有核磁共振對(duì)脊髓損傷是敏感的，這題應(yīng)該是選擇核磁共振，沒有問題，因?yàn)檫@是一個(gè)脊髓性的頸椎性，咱們要看脊髓壓迫情況。

　　患者最終的治療方法，出了四個(gè)選項(xiàng)，當(dāng)時(shí)給大家總結(jié)的這個(gè)表，脊髓性的頸椎性就它一個(gè)需要手術(shù)治療，其它都是盡量保守治療，你會(huì)發(fā)現(xiàn)脊髓性頸椎病，D按摩治療肯定是不選的。

　　下一個(gè)，化膿性膽管炎，出現(xiàn)了四聯(lián)癥，它不是那么典型，但是考慮診斷沒有問題，講的時(shí)候我也說了，對(duì)于這個(gè)病最重要的就是解除梗阻，沒有其它的竅門，如果不解除膽道感染都是無濟(jì)于事的。所以答案選B。

　　燒傷的這道題比較簡(jiǎn)單，I度紅是因?yàn)閾p傷比較淺，就損傷了表皮，所以145選擇A，而去除水皰后創(chuàng)面紅潤(rùn)，痛覺減退是深I(lǐng)I度的一個(gè)特點(diǎn)，有這個(gè)題沒有問題。

　　另外一個(gè)就是X線表現(xiàn)為脊柱的椎間隙狹窄性病變的是哪一個(gè)，當(dāng)時(shí)我記得非常清楚，脊柱結(jié)核，所以這個(gè)選擇我還給大家比劃，這個(gè)是選擇脊柱結(jié)核。而竹節(jié)樣變這個(gè)題，考慮為竹節(jié)樣變，這個(gè)非常典型，強(qiáng)制性脊柱炎，考慮為竹節(jié)樣變，應(yīng)該沒有問題。

　　最后一道題是最難的，是目前爭(zhēng)議最多的題。我說一下我的感覺，肋骨骨折非常常見，常見的骨折類型，其中是這樣的一個(gè)問題。出現(xiàn)了胸痛，尤其是胸臂的固定壓痛，一個(gè)點(diǎn)一壓病人特別疼，另外一個(gè)特征，胸廓擠壓征。這種一般我們考慮是肋骨骨折，一定有肋骨骨折，就看它斷了多少。一般常規(guī)的檢查肋骨骨折，最差也要做肋骨的正斜位的X光射片。常規(guī)要查肋骨下方的腹部影像學(xué)檢查，有的查CT，有的查B超，B超是最簡(jiǎn)單的。主要是肋骨骨折，常規(guī)都要排除肝和脾臟的損傷。所以這兩個(gè)常規(guī)的檢查，就是肋骨正斜位加上腹部B超。做完檢查，告訴你斷了一根兩根，第一個(gè)反應(yīng)過來就是不用管它，基本上沒問題。斷一根兩根怎么辦?就是止痛、對(duì)癥，最重要的叫做固定，打一個(gè)胸帶，讓胸廓的活動(dòng)程度降低，減少它的疼痛。另外是骨折的錯(cuò)位相對(duì)來說比較少，促進(jìn)他骨折的愈合，過兩周以后讓他來復(fù)查就行了。如果多處的肋骨骨折就是咱們書上講到的連枷胸，主要的問題就是反常呼吸，會(huì)影響病人的呼吸功能，這種是需要固定的，最老的是懸吊的固定，另外一個(gè)就是現(xiàn)在用的最多的，肋骨也有固定的骨折固定板，通過手術(shù)直接把肋骨接上。

　　大家可以看到，沒有反常運(yùn)動(dòng)斷了兩根，又是28歲的女性，就是腹部的B超看一下有沒有臟器的損傷，鎮(zhèn)靜止痛是必須的。C和D對(duì)大家干擾應(yīng)該是最大的，其中兩根斷了，沒有反常呼吸運(yùn)動(dòng)，作為一個(gè)臨床大夫來說不會(huì)給她做大手術(shù)，就是給她做一個(gè)胸帶，打一個(gè)胸帶固定一段時(shí)間就了，所以徐老師給出的答案是ABD。老年人，我們通常來說會(huì)多做一些，咳嗽會(huì)激發(fā)腹部感染，有時(shí)候給一點(diǎn)化痰藥，一般開三個(gè)藥，第一開止疼藥，第二開化痰藥，另外老年人預(yù)防性使用點(diǎn)抗生素，理論上有沒有必要再說，咱們就怕肺部感染。所以這道題給大家的解答是ABD。

　　我看了一下，因?yàn)椴±韺W(xué)部分是我給大家全程講下來的，這個(gè)沒什么說的，我看了一下題，無論從強(qiáng)化、沖刺，最后的三套卷來說都是反復(fù)強(qiáng)調(diào)那些點(diǎn)，我覺得一點(diǎn)懸念都沒有。外科部分最后給大家?guī)�來的就是點(diǎn)題班，外科講了三十個(gè)點(diǎn)，給大家都截了圖，有18道題都是點(diǎn)題班上直接說到的疾病。

　　這樣就把2015年的一些題給大家解析了一些。對(duì)于2016年同學(xué)的建議簡(jiǎn)單說一下，還是按照考試大綱復(fù)習(xí)，另外就是早動(dòng)手，就看誰(shuí)復(fù)習(xí)得最全面，同學(xué)們千萬不要迷信押題，你把知識(shí)掌握得最全面、牢固，你一定不敗。

　　第一遍復(fù)習(xí)務(wù)必全面，以課本為中心。我經(jīng)常跟同學(xué)們舉例子，就跟咱們消毒一樣，第一遍消毒的范圍很關(guān)鍵，如果做腹部手術(shù)，第一遍消了這么點(diǎn)一塊，第二遍和第三遍不會(huì)再消大，所有第一遍看書一定要把面積消得比較大，所有的知識(shí)點(diǎn)都要覆蓋，然后越做越精，這才是一個(gè)正常的思路。怎么才能覆蓋所有的知識(shí)點(diǎn)，第一遍以課本為中心，把所有點(diǎn)都要吃到。這是徐老師最重要的一個(gè)建議。有些同學(xué)只看講義或者只看什么，這都是錯(cuò)誤的。在強(qiáng)化班中我們也是力求覆蓋多量的考試點(diǎn)或者知識(shí)點(diǎn)，讓同學(xué)們?cè)诳荚囍斜容^得心應(yīng)手。另外一個(gè)，基礎(chǔ)學(xué)科最后的階段要看常考點(diǎn)、易考點(diǎn)，臨床學(xué)科在講課的過程中，徐老師明年的課程中也會(huì)給大家增加臨床思維的部分，講述一些診療的原則，讓大家碰上這種純臨床性的題目能夠有一個(gè)良好的臨床思維，能夠答上來。

　　這就是今年主要的解析。因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系老師講得比較快，同學(xué)們?nèi)绻�有什么問題，或者有什么題目拿不準(zhǔn)，隨時(shí)到我微博上提問，老師有時(shí)間第一時(shí)間回答問題。2015的同學(xué)還有一個(gè)復(fù)試，同學(xué)們，這兩天放松，把以前的壓力全部釋放掉，希望同學(xué)們?cè)诔踉囍�后放松，然后迎接�?fù)試。

　　今天的解析到此為止。咱們做一個(gè)小的回答，同學(xué)們有哪些題，尤其是外科和病理，有什么拿不準(zhǔn)的，這個(gè)答案對(duì)不對(duì)不知道，你就在上面提問，徐老師只要知道現(xiàn)在就能當(dāng)場(chǎng)回答你。

　　先說第一個(gè)，180選什么，我的答案比較明確，腰椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的原因是什么，A是錯(cuò)的，內(nèi)層受到刺激不會(huì)引起癥狀，B，破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激，這個(gè)是正確的。書上提到了。另外書上還提到了，一個(gè)是壓迫，另外一個(gè)是自身的炎癥，這個(gè)炎癥是一個(gè)典型的無菌性的炎癥，它沒有細(xì)菌感染，所以C也是正確的。這個(gè)題實(shí)際上是臨床藥師中考的題目，D，神經(jīng)根缺血受壓在別的地方提到過，它是產(chǎn)生疼痛的原因。因?yàn)閴浩戎饕�引起的一個(gè)病變就是有一個(gè)缺血的作用。胃癌那個(gè)，我做答案的時(shí)候也有點(diǎn)猶豫，咱們講的是病理的分型，組織學(xué)分型或者肉眼分型主要就講了三型。胃癌的這個(gè)大家可以下去再討論一下，老師非常樂意給大家討論這個(gè)問題，因?yàn)楹枚囝}老師也不是特別的確定。

　　再答一個(gè)題目。類風(fēng)濕的題我這邊沒有，我先把乳腺癌說了。177題，乳腺癌的誘發(fā)因素有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的是什么，這個(gè)給大家答案是ABC，外科學(xué)在乳腺癌的病因部分大家自己看書，第一個(gè)是生育比較晚，第二是月經(jīng)初潮時(shí)間比較早，第三是肥胖，都是乳腺癌的原因。肥胖可能增加雌激素，乳腺癌是一個(gè)激素依賴性的腫瘤，雌激素越多越容易出現(xiàn)發(fā)病的情況，所以肥胖是它的一個(gè)原因。而乳腺增生是這樣，理學(xué)把乳腺的增生認(rèn)為是癌前病變，但是在外科學(xué)中是這么說的，原話說的是目前對(duì)于乳腺的良性病變與腫瘤之間的關(guān)系尚不確定，所以這道題的答案老師給的是ABC。

　　因?yàn)闀r(shí)間問題，后面老師也在等待做真題的解析，今天就直播到這，同學(xué)有什么問題可以到老師的交流平臺(tái)跟大家溝通，老師有錯(cuò)誤的話同學(xué)們也給大家反映，大家都發(fā)表自己的意見，因?yàn)楝F(xiàn)在沒有一個(gè)明確的答案。

　　今天的解析到這，辛苦各位同學(xué)的觀看。(結(jié)束)

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