六、大腸

　　(一)大腸的分部及形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)

　　大腸是消化管的末段，長(zhǎng)約1.5m，起自右髂窩的回腸末端，止于肛門(mén)。按其位置、構(gòu)造不同又分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部;到肝右葉下方彎向左形成結(jié)腸右曲，在脾的下方形成結(jié)腸左曲。盲腸和結(jié)腸在形態(tài)上有3個(gè)特點(diǎn)：(1)結(jié)腸帶：由縱行的平滑肌增厚而成，與腸的縱軸平行，共3條。(2)結(jié)腸袋：是由于結(jié)腸帶較腸管短，因而使腸管形成的許多囊狀突出部。(3)腸脂垂：為結(jié)腸帶附近含脂肪組織的漿膜突起。

　　(二)盲腸的位置

　　盲腸位于右髂窩內(nèi)，是大腸的起始段，長(zhǎng)約6～8cm，下端為盲端，上續(xù)升結(jié)腸，左側(cè)與回腸相連接。回腸末端向盲腸的開(kāi)口，稱(chēng)回盲口。回盲口上、下方，各有一半月形的黏膜皺襞稱(chēng)回盲瓣，是由回腸末端的環(huán)形平滑肌增厚并覆有黏膜所構(gòu)成，其作用，既可控制回腸內(nèi)容物進(jìn)入盲腸的速度，又可防止盲腸內(nèi)容物逆流回小腸。

　　(三)闌尾的位置及根部的體表投影

　　闌尾為一蚓狀盲管，又稱(chēng)蚓突，長(zhǎng)約6～8cm，根部附于盲腸后的內(nèi)側(cè)壁。闌尾全部被腹膜包被，并具有三角形的闌尾系膜。闌尾根部是三條結(jié)腸帶的匯集點(diǎn)，故手術(shù)時(shí)沿結(jié)腸帶追蹤是尋找闌尾的可靠方法。闌尾根部在體表的投影位置，通常在臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處，此點(diǎn)稱(chēng)麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)，急性闌尾炎時(shí)該處有明顯壓痛。

　　(四)結(jié)腸的分部

　　結(jié)腸介于盲腸與直腸之間，呈“M”形，環(huán)繞于空、回腸周?chē)�，結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部分。

　　(五)直腸的形態(tài)、位置和構(gòu)造

　　直腸位于骨盆腔內(nèi)，長(zhǎng)約10～14cm，直腸在第3骶椎前方起自乙狀結(jié)腸，沿骶、尾骨前面下行，穿過(guò)盆膈移行于肛管。直腸并不直，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，上部的彎曲凸向后，與骶骨的彎曲一致，稱(chēng)直腸骶曲。下部的彎曲，繞尾骨尖，凸向前，稱(chēng)直腸會(huì)陰曲。當(dāng)臨床進(jìn)行直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意這些彎曲部位，以免損傷腸壁。直腸的下部腸腔膨大，稱(chēng)直腸壺腹，腔內(nèi)有2～3個(gè)由環(huán)形肌和黏膜形成的半月形皺襞，稱(chēng)直腸橫襞，有滯留糞便的作用。

　　(六)肛管的形態(tài)、位置和構(gòu)造

　　肛管是指盆膈以下的消化管，長(zhǎng)約3～4cm，其上段有6～10條縱行的粘膜皺襞，稱(chēng)肛柱。相鄰兩肛柱下端連有半月形的粘膜皺襞，稱(chēng)肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成開(kāi)口向上的袋狀陷凹，稱(chēng)肛竇，此竇深3～5cm，如竇內(nèi)積存糞便，可引發(fā)肛竇炎。肛瓣的邊緣與肛柱的下端共同形成鋸齒狀的環(huán)狀線，稱(chēng)為齒狀線，是粘膜和皮膚的分界線。齒狀線上、下兩個(gè)區(qū)域內(nèi)的動(dòng)脈供應(yīng)、靜脈回流和神經(jīng)支配等方面均不相同。齒狀線下方有寬約1cm的環(huán)行區(qū)，光滑且有光澤，稱(chēng)肛梳或痔環(huán)。肛梳下緣有一不明顯的環(huán)行線稱(chēng)白線，是肛門(mén)內(nèi)、外括約肌的分界處.在肛柱粘膜下和肛梳皮下組織中含有豐富的靜脈叢，當(dāng)靜脈回流受阻時(shí)可發(fā)生靜脈曲張，形成痔。齒狀線是內(nèi)、外痔的分界處。

　　第三節(jié) 消化腺

　　人體大消化腺包括唾液腺(前述)、肝和胰。

　　一、肝

　　肝是人體最大的腺體，不僅分泌膽汁參與消化，還具有代謝、解毒、防御等功能。

　　(一)肝的形態(tài)

　　肝呈楔形，可分上、下兩面，前后兩緣.左右兩葉。肝的上面向上凸貼膈，肝與膈之問(wèn)有腹膜形成的鐮狀韌帶相連。肝的下面凹凸不平與內(nèi)臟接觸，有略呈“H”形的左、右兩條縱溝和一條橫溝。左縱溝前部?jī)?nèi)有肝圓韌帶;左縱溝后部?jī)?nèi)有靜脈韌帶;右縱溝的前部?jī)?nèi)有膽囊;右縱溝后部?jī)?nèi)有下腔靜脈通過(guò)。橫溝為肝門(mén)，有肝門(mén)靜脈、肝嘲有動(dòng)脈、肝左右管、淋巴管和神經(jīng)出入。肝以鐮狀韌帶為界分左、右葉，左葉小，右葉大。

　　(二)肝的位置

　　肝的大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝的上界與膈穹窿一致，其最高點(diǎn).在右鎖骨中線平第5肋，左側(cè)相當(dāng)于左鎖骨中線與第5肋間的交點(diǎn)。肝的下界，右側(cè)大致與右肋弓一致，在前正中線上可達(dá)劍突下3～5cm。小兒的肝相對(duì)較大，7歲前的小兒，肝的下界可超過(guò)右肋弓下緣2cm。肝的位置隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)。

　　二、膽囊和輸膽管道

　　(一)膽囊的形態(tài)、位髓及膽囊底的體表投影

　　膽囊位于右季肋區(qū)，肝下面的膽囊窩內(nèi)，具有貯存和濃縮膽汁的功能。膽囊呈梨形，容量40～60m1，由前向后可分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸和膽囊管4部。膽囊底的體表投影在右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)的稍下方。膽囊炎時(shí)此處有壓痛。

　　(二)輸膽管道

　　輸膽管道是將肝細(xì)胞分泌的膽汁輸送到是十二直腸腔內(nèi)的管道。肝內(nèi)的膽小管匯入小葉間膽管，逐步匯合為肝右管和肝左管出肝門(mén)，合成肝總管。肝總管再與膽囊管合成膽總管，在肝卜二直腸韌帶內(nèi)下降，經(jīng)十二指腸上部的后方，在胰頭和十二指腸降部之問(wèn)下降，末端與胰管合并，形成肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸大乳頭。在膽總管和胰管末端及壺腹周?chē)�，環(huán)行平滑肌增厚形成肝胰壺腹括約肌(()ddi氏括約肌)。平時(shí)該括約肌保持收縮狀態(tài)，由肝分泌的肝汁經(jīng)肝左、右管、肝總管進(jìn)入膽囊貯存和濃縮。進(jìn)食開(kāi)始后，在神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)下，引起膽囊收縮和肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)的膽汁與肝總管來(lái)的膽汁一起經(jīng)膽總管排入十二指腸。

　　三、胰

　　(一)胰的位置

　　胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水乎橫臥于腹后壁，前面被覆腹膜。

　　(二)胰的分部

　　胰分為頭、體、尾三部分，各部之問(wèn)無(wú)明顯界限。胰頭為右端膨大部分，被十二指腸“C”形凹槽所包繞。在胰頭后方與十二指腸降部之問(wèn)常有膽總管經(jīng)過(guò)，有時(shí)膽總管可部分或全部被胰頭實(shí)質(zhì)所包埋。當(dāng)胰頭腫大時(shí)(如胰頭癌)，可壓迫膽總管影響膽汁排出，產(chǎn)生阻塞性黃疸。胰尾是左端較細(xì)部分，末端抵達(dá)脾門(mén)。

　　胰分外分泌部和內(nèi)分泌部?jī)刹糠�。外分泌腺的排泄管稱(chēng)胰管，在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)自胰尾走向胰頭，末端與膽總管合并成肝胰壺腹，共同開(kāi)口與十二指腸大乳頭。

　　第四節(jié) 腹膜

　　一、腹膜、腹膜壁層和臟層、腹膜腔的概念

　　腹膜為被覆于腹腔和盆腔內(nèi)面及其臟器表面的漿膜，由問(wèn)皮和結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。被覆在腹壁及盆壁內(nèi)面的腹膜，稱(chēng)壁腹膜(腹膜壁層)，被覆在腹、盆腔內(nèi)臟表面的腹膜，稱(chēng)臟腹膜(腹膜臟層)，臟、壁腹膜相互移行所圍成的間隙.稱(chēng)腹膜腔。此腔在男性中為完全密閉的盲囊;在女性中則借輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜具有分泌、吸收、支持、保護(hù)、修復(fù)及防御等功能。腹腔和腹膜腔是兩個(gè)不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上，由腹壁圍成的腔，而腹膜腔則是臟、壁腹膜之問(wèn)的潛在性腔隙，其中僅含少量漿液。腹膜腔位于腹腔之內(nèi)，而腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。

　　二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)

　　腹膜在器官之間以及器官與腹、盆壁之間互相移行，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶等結(jié)構(gòu)。 (一)小網(wǎng)膜

　　由肝門(mén)向下移行到胃小彎與十二指腸上部雙層腹膜結(jié)構(gòu)。小網(wǎng)膜左側(cè)部分，連于肝與胃小彎之問(wèn)，稱(chēng)肝胃韌帶，右側(cè)部分連于肝與十二指腸上部之間，稱(chēng)肝十二指腸韌帶，其右側(cè)游離，內(nèi)有三個(gè)重要結(jié)構(gòu)，即右前方的膽總管、左前方的肝固有動(dòng)脈及兩者之后的門(mén)靜脈。

　　(二)大網(wǎng)膜

　　為連于胃大彎和橫結(jié)腸之問(wèn)的四層腹膜結(jié)構(gòu)，大網(wǎng)膜內(nèi)含有大量脂肪組織，血管及吞噬細(xì)胞，有重要的防御功能;當(dāng)腹腔臟器發(fā)炎時(shí)(如闌尾炎)它可將病灶部位包裹起來(lái)防止炎癥擴(kuò)散。

　　(三)系膜

　　將腸管連于腹后壁的雙層腹膜稱(chēng)系膜，兩層之問(wèn)有神經(jīng)、血管、淋巴管、淋巴結(jié)和脂肪等。

　　(四)陷凹

　　男性腹膜在商腸與膀胱之間形成的深窩稱(chēng)直腸膀胱陷凹。女性腹膜在直腸與子宮之間形成直腸子宮陷凹，在膀胱與子宮之問(wèn)形成膀胱子宮陷凹。

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